急性腦梗塞臨床研究進展

　　指導：劉　泰
　　摘要：通過對近年文獻有關急性腦梗塞治療方法的系統總結，力圖探索最佳的治療方案，為臨床用藥提供參考。
　　關鍵詞：急性腦梗塞；進展；綜述
　　中圖分類號：R743．3　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007—2349(2007)02—0050－03
　　急性腦梗塞是神經內科最常見的疾病之一，發病率高、致殘率高。隨著社會的進步和飲食結構的改變，在我國中老年人群中急性腦梗塞呈逐年上升的趨勢，調查結果顯示近10年來發病率明顯增高。急性腦梗塞屬祖國醫學“中風”范疇，近年來臨床報道中醫及中西醫結合治療腦梗塞均有一定療效。現對近5年來有關急性腦梗塞治療方案作一系統回顧，總結如下。
　　
　　1西醫藥治療
　　
　　1．1溶栓治療　趙琨等^[1]對發病6h以內的超早期溶急性腦梗塞患者62例進行尿激酶溶栓治療，臨床療效評定采用歐洲卒中量表(ESS)對神經功能恢復狀況進行評價。結果顯示溶栓后ESS評分與溶栓前比較有統計學意義(P<0．05)，效果較好且無嚴重不良反應。唐惠群等^[2]將符合急性腦梗死人選標準的56例病人隨機分為溶栓組29例和對照組27例。溶栓組接受尿激酶75萬單位，其他治療原則2組相同。結果溶栓組溶栓后3h、1日、7日的歐洲卒中量表分值增加明顯，21日時為(73±16)，療效顯著優于對照組(65±15)。
　　1．2抗凝治療　龍治華等^[3]將100例腦梗塞病人分為對照組和治療組，2組均給予小分子右旋糖酐加川芎嗪針劑，每日1次，10天為1療程。治療組除給予上述處理外，另給予低分子肝素鈣腹部皮下注射，每日2次，療程10d。2組臨床療效經統計學檢驗，治療組優于對照組。裘麗紅等^[4]聯合使用奧扎格雷鈉(商品名：丹奧)、低分子肝素治療進展性腦梗死25例。觀察表明，治療組與對照組總有效率分別為89％、57％，2組對比有顯著意義(P<0．01)。
　　1．3腦保護治療 可采用鈣離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質、自由基清除劑(過氧化物歧化酶、維生素C和E、甘露醇、激素如21一氨基類固醇、巴比妥類等)和亞低溫治療。張卉田等^[5]將入選的96例患者隨機分成對照組46例和治療組50例，2組患者入院后均按腦梗死急性期治療原則給予右旋糖酐一40注射液加川芎嗪針劑靜脈滴注每日1次；尼莫地平片口服每日3次；阿司匹林片口服每日1次。治療組在上述用藥基礎上加用25％硫酸鎂針劑起用20ml，10天為1療程。結果組治療前后神經功能缺損評分比較和2組臨床療效比較，治療組優于對照組(P<0．05)。孟秀君^[6]將小牛血清去蛋白注射液用于急性腦梗塞治療，結果顯示：小牛血清去蛋白注射液(治療組)神經功能缺損評分明顯減低，有較好的治療效果，且在治療過程中未發現明顯藥物不良反應。史晶晶等^[7]觀察氟桂利嗪(西比靈)治療急性腦梗死的療效顯示：氟桂利嗪治療急性腦梗死4周后神經功能缺損顯著低于對照組(P<0．01)，腦梗死灶體積明顯縮小(P<0．05)，總有效率明顯高于對照組(P<0．01)，對腦梗死的治療有積極作用。
　　1．4 降纖治療　吳小武^[8]將44例急性期腦梗死患者按入院順序隨機分治療組及對照組各22例，2組患者入院時年齡、神經功能缺損評分、發病至開始用藥時間皆無顯著性差異(P>0．05)。治療組用降纖酶，首劑10U，隔日5U共3次，此后使用腦細胞保護劑14d。對照組用低分子右旋糖酐每日1次共14d。結果治療組總有效率86％；對照組總有效率45％。治療組入院時腦梗死灶體積平均為(10．80±0．02)cm3，治療后降為(8．70±0．01)cm³。王舉文等^[9]應用去纖酶(商品：降纖酶)治療急性腦梗死67例，療效滿意。
　　1．5抗血小板聚集治療　趙東升等^[10]將150例將其隨機分為治療組91例和對照組59例，治療組用腸溶阿司匹林100mg口服，每日1次，丹奧80mg早晚各1次靜脈滴注，14d為1療程；對照組單用腸溶阿司匹林100mg口服每日1次，脈絡寧20ml靜脈滴注，14d為1療程。2組臨床神經功能缺損程度評分治療前無差異，治療后差異有顯著性(P<0．01)，表明兩者聯合使用能增強抗血小板的效果。徐優芬^[1]觀察83例急性腦梗死患者，隨機分成奧扎格雷鈉治療組42例，常規治療組41例。結果治療組基本痊愈率與總有效率均高于對照組(P<0．05)。認為奧扎格雷鈉有加速缺血病變的恢復，抑制血小板聚集、改善缺血性心腦血管疾病的作用，治療急性腦梗死療效滿意。
　　1．6其他 神經細胞營養劑包括3類：影響能量代謝如ATP、細胞色素C、胞二磷膽堿、輔酶A、輔酶Q等；影響氨基酸及多肽類如腦活素、愛維治等；影響神經遞質及受體如溴隱亭、麥角溴煙酯等。白春香^[12]將72例患者分為治療組42例，對照組30例。治療組采用腦活素注射液加燈盞花。1個療程為20d，重者停藥3～5d后，重復第2個療程。對照組維腦路通加胞二磷膽堿，療程同樣20d。結果總有效率治療組為95．2％，對照組為76．7％，有顯著差異(P<0．05)。最新的臨床及實驗研究證明，腦卒中急性期不宜使用影響能量代謝的藥物，可使本已缺血缺氧的腦細胞耗氧增加，加重腦缺血及腦水腫。陳寧等^[13]研究表明加用地塞米松組治療后，頭顱CT檢查提示梗死灶增大、神經功能損害明顯增加；而基礎用藥組無明顯變化、神經功能損害減輕。早期用地塞米松對急性缺血性腦卒中有不利影響。
　　
　　2中醫藥治療
　　
　　2．1辨證論治　由于各醫家對中醫中風病機認識上的差異，使中風的治療立法譴方趨于多樣化，主要有以下幾種：①芳香開竅法。翁超明^[14]通過臨床研究證明芳香開竅法在治療急性缺血性腦卒中患者的臨床療效明顯，并認為安宮牛黃丸是此法的代表方劑；②活血通絡法。丁美群^[15]主張采用活血通絡法為主治療，基本方藥物由丹參、黃芪、路路通、桃仁、當歸、川芎、地龍、紅花、水蛭、葛根等組成；③養陰生津、益氣活血化瘀。別曉東^[16]一認為養陰方(生地、石斛、黃芪、川芎、水蛭等)有養陰生津益氣活血化瘀之功效，能治療缺血性中風并達到消除瘀血的作用。
　　2．2 中藥制劑治療　張文化^[17]將同時期治療的54例患者隨機分為治療組(川芎嗪治療)29例，對照組(低分子右旋糖酐加維腦路通治療)25例，療程均為3～4周。結果治療組總有效率為93％，明顯高于對照組的76％。郝彥利等^[18]研究結果顯示，燈盞細辛能減少血小板積聚，降低血液黏度，改善微循環，增強急性缺血性腦卒中患者神經功能的恢復。
　　
　　3針灸治療
　　
　　3．1體針療法　徐世芬^[19]應用“維筋相交”理論指導選穴針刺治療急性腦梗塞50例，并設傳統方法選穴針刺治療的45例作對照。治療照組選取百會透承靈、頭維透頷厭、率谷透曲鬢，患側風池、曲池、天鼎、手三里、合谷、環跳、陽陵泉、懸鐘、丘墟、足臨泣每日1次，連續15d；對照組選取曲池、合谷、外關、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖每日1次，連續15d。2組治療前后神經功能缺損評分，治療組積分值下降優于對照組(P<0．05)。陳有國^[20]采用穴位皮內注射結合頭皮電針治療急性腦梗塞66例，對照組62例采用西醫常規治療，結果差異具有顯著意義(P<0．05)，說明前者療效優于后者。
　　3．2電針治療　曹仁俊等^[21]采用電針加吸氧輔助治療腦梗塞患者82例，總有效率為82％，經Ridit分析，治療組療效優于對照組(P<0．05)。
　　3．3針藥結合 俞昌德等^[22]研究認為針刺顱骨縫加藥物改善臨床神經功能，抑制血小板活化優于單純藥物治療組。
　　
　　4中西醫結合治療
　　
　　于效力^[23]將84例急性腦梗塞患者隨機分為中西醫結合治療組48例和西醫對照組36例，2組病例均用維腦路通注射液，治療組在上述治療的基礎上加服自擬益氣活血通絡湯(藥物組成為：黃芪、當歸、川芎、枸杞子、地龍、白芍、桑枝、水蛭、琥珀、甘草等)。結果治療組有效率為95．9％；對照組有效率為80．6％。賀旭艷等^[24]在常規治療基礎上應用頭穴留針人高壓氧倉輔助治療急性腦梗塞病26例取得良好效果，治療組在改善神經功能缺損方面明顯優于對照組。
　　
　　5綜合康復治療
　　
　　馬瑞蓮等^[25]按簡單隨機化原則抽簽將120例急性腦梗塞偏癱患者分為治療組、對照組各60例。2組均予以甘露醇、低分子右旋糖苷、復方丹參注射液常規劑量治療。治療組同時加用綜合康復治療：(1)肢體康復訓練方法：即按中國康復中心培訓的腦血管病急性期康復治療措施進行康復治療；(2)中醫辨證治療：氣虛血瘀型(27例)治則益氣活血，方用補陽還五湯為主，加用丹參、三七、水蛭等。肝腎陰虛為主(33例)者，以滋補肝腎，方藥選杜仲、桑寄生、牛膝、生地、熟地、鱉甲、元參、龜版等并隨癥加減；(3)針刺(選用頭針)：以病灶側運動區、感覺區及足運感區為主選穴，斜刺入皮下約1寸，快速進針，捻針200次／min，連續3min，間隔10min行針1次，共3次，快速出針，每天針刺1次，療程為30d。肢體運動功能評定采用簡易Fugl－Meyer運動功能積分法(FMA)，日常生活活動能力(ADL)的評定采用Barthel指數，結果治療組治療后1、3個月與治療前比較差異有顯著性(P<0．05)，且優于同期對照組(P<0．01)；對照組僅治療后3個月較治療前差異有顯著性(P<0．05)。說明早期綜合康復治療對急性腦卒中偏癱的預后起著重要的作用。
　　
　　6展望
　　
　　西醫藥對防治急性腦梗塞有一定效果，特別是隨著現代康復醫學的成長與發展已成為一種非常重要的方法。目前中醫在急性腦梗塞的病因病機特點、辨證分型、治法等方面的研究取得了一定的進展并逐步深入。相信經過多視角、全方位、綜合的深入的前瞻性研究，可促使該病的發病率、致殘率進一步降低，使腦出血急性期治療水平得到更大提高。
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