乙肝耐藥 你問我答

編輯 王俊聰

近年來，由于核苷類抗病毒藥物一個接一個地上市，給乙肝患者帶來了更多的治療手段，但同時也帶來了病毒耐藥的難題。下面是幾位朋友的親身經(jīng)歷!

老蔣：

我因慢性乙肝于2000年開始服用拉米夫定治療。服藥后效果很好，乙肝病毒很快停止了復(fù)制。我以為病治好了，很快就停了藥。4個月后，我的肝病突然加重，肝功能升高，還出現(xiàn)了黃疸。只好住院治療，并再次服用拉米夫定。第二次吃藥，治療效果仍很好，而且在治療的1年后，我的e抗原轉(zhuǎn)陰了。醫(yī)生告訴我離勝利只差一步之遙，讓我一定堅持服藥。沒想到我出國旅游忘記帶藥，又含不得花美元在國外買藥。3周后回國，我體內(nèi)的病毒又開始復(fù)制。這回我可不敢怠慢，趕快重新把藥吃上。可體內(nèi)的病毒卻從此不縮頭了，總是一點一點不停地復(fù)制，一年后，病毒耐藥，只好改用其他抗病毒藥物。

醫(yī)生解析：

病毒變異是病毒對外界環(huán)境變化的適應(yīng)。乙肝患者體內(nèi)的大多數(shù)乙肝病毒是對藥物敏感的野生病毒株，服藥后，它們很快受到抑制，不再復(fù)制新病毒基因了。但極少數(shù)病毒的抵抗力很強，在藥物的攻擊下會改變一下自己的結(jié)構(gòu)，使自己耐受藥物的攻擊。這些病毒被稱為耐藥的變異病毒。藥物治療后，對藥物敏感的野生病毒被抑制了，但耐藥的變異病毒仍會復(fù)制。變異病毒由于不怕藥物的攻擊就可能會越來越多，并再次在肝臟內(nèi)發(fā)動戰(zhàn)爭，引起肝細(xì)胞損害。能夠堅持治療的患者，耐藥的情況較少。這是因為如果在治療的一開始就把病毒徹底抑制住，堅持治療，病毒沒有機會發(fā)生變異就被打敗了。而不能堅持服藥，吃吃停停或減量服用的患者，病毒還沒有徹底被抑制，又得到了復(fù)制的機會，病毒變異了；久而久之，耐藥病毒就越來越多，病毒基因DNA反彈，轉(zhuǎn)氨酶也就再次升高了。

小王：

我是一位乙肝病毒攜帶者，一心想把病毒從體內(nèi)清除，為丈夫生個健康的寶寶，于是服用拉米夫定治療。開始，拉米夫定還很有效果，病毒DNA明顯下降。可是，我體內(nèi)的病毒像扎了根一樣總沒有停止復(fù)制。幾年后，我體內(nèi)的病毒發(fā)生了耐藥，孩子也沒有生出來。

醫(yī)生解析：

我國的《慢性乙型肝炎防治指南》中規(guī)定抗病毒藥物治療的一般適應(yīng)證為HBV DNA≥105拷貝／ml(e抗原陰性者為≥104拷貝／m1)，且丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≥2倍的正常值上限或肝臟病理炎癥壞死程度≥2級者。不建議慢性乙型肝炎病毒攜帶者盲目治療。這是因為慢性乙肝病毒感染者絕大多數(shù)都是自幼感染，乙肝病毒在人們免疫功能還不能認(rèn)識它們時“乘虛而入”，并和免疫系統(tǒng)達(dá)成“共識”：“和平共處”、“互不干涉內(nèi)政”。在這種情況下，免疫系統(tǒng)都“懶”得對乙肝病毒發(fā)動“戰(zhàn)爭”，光憑藥物的力量根本不行。所以，這部分感染者抗病毒治療的療效差，長期治療存在著病毒變異、停藥反跳等尚未完全解決的難題。而且，大多數(shù)慢性乙肝病毒攜帶者不伴肝損害或肝損害輕微，這部分患者預(yù)后良好。因此建議暫不治療。

黃女士：

我在兩年前因肝功能異常，病毒高度復(fù)制而使用了拉米夫定治療。治療6個月后，病毒復(fù)制量明顯減低，肝功能也恢復(fù)了正常。我認(rèn)為，只要自己堅持服藥，疾病就不會復(fù)發(fā)，因此再沒有到醫(yī)院復(fù)查。兩年后，我突然感覺疲乏無力，吃飯不香。到醫(yī)院一檢查才發(fā)現(xiàn)病毒耐藥，疾病復(fù)發(fā)了。

醫(yī)生解析：

拉米夫定治療開始，體內(nèi)可能有少量變異的病毒株。盡管這些病毒對藥物抵抗力強，但其復(fù)制能力比野生病毒株差。因此，體內(nèi)的野生病毒株仍占“優(yōu)勢”，變異病毒成不了“氣候”。隨著拉米夫定應(yīng)用的時間延長，對拉米夫定敏感的野生病毒株被藥物的“火力”攻打得抬不起頭來了，而耐藥的變異病毒株憑借自己的抵抗力“躲過”了藥物攻擊，被“篩選”出來，得到拼命復(fù)制的機會，逐漸增多，成為體內(nèi)的“優(yōu)勢”株。這時才會出現(xiàn)病毒學(xué)和肝功能反彈，導(dǎo)致臨床耐藥發(fā)生。因此說：從病毒變異到臨床耐藥是一個逐漸發(fā)生的過程。病人治療過程中應(yīng)至少每3個月到醫(yī)院檢測一次，及時發(fā)現(xiàn)耐藥，及時調(diào)整治療方案，才能達(dá)到持續(xù)抑制乙肝病毒的目的。