與糖友談胰島素泵的基礎率

專家簡介

馬學毅，碩士。曾任北京解放軍總醫院第一附屬醫院內分泌科主任、主任醫師、解放軍軍醫進修學院教授、內分泌專業碩士生導師，兼任中華醫學會糖尿病學分會委員，北京分會糖尿病學會副主任委員，北京市糖尿病防治協會副理事長兼秘書長，解放軍醫學會內分泌學會常委，歐洲糖尿病研究學會會員，美國糖尿病協會專家會員，《中國糖尿病雜志》、《感染、炎癥、修復》、《醫學繼續再教育》、《糖尿病之友》、《糖尿病新世界》等雜志編委。現任江蘇省南通瑞慈醫院內分泌科主任。在國內外雜志發表論文100余篇，專著10部，主編書8部，其中《胰島素泵治療糖尿病》是國內第一本有關胰島素泵治療的科普專著。

泵日夜不停地自動向機體內輸注的微量胰島素被稱為基礎率（以單位/小時表示）。胰島素泵具有智能化的不同基礎率設定程序，由醫師根據患者的病情，將全天基礎率以不同模式、按每小時或若干個時間段輸入，編好程序，開機后胰島素泵就會自動按設計好的程序與指令，24小時不停地輸出微量胰島素進入糖尿病患者體內。

基礎率的輸出是胰島素泵特有的一種給藥方式，完全模擬了正常人非進食狀態下胰島素的分泌模式，就像正常胰島細胞一樣地“工作”，它與皮下注射長效或中效胰島素存在很大差異。無論中效還是長效胰島素，皮下注射后起效都很慢，無論注射量的多與少，注射后在體內總有一個從“起效”到“最強降糖作用”（常在注射后的6～10小時）再到逐漸“作用消失”的過程。如果在晚上或睡前注射中效或長效胰島素，它們的最強降糖作用恰在半夜時分，如果患者睡前血糖已經不高，那么半夜就會發生低血糖；而到了黎明時分，血液中的胰島素水平已所剩無幾，又導致黎明高血糖。為此很多患者在皮下注射中效或長效胰島素時，必須睡前加餐來提高夜晚血糖，從而避免半夜發生低血糖，但空腹高血糖卻難以控制。而采用胰島素泵治療后，由于泵的基礎率可以在半夜自動減少輸出，黎明時又自動增加胰島素輸出，所以既有效地消除半夜低血糖、又有效地抑制了黎明時分的高血糖。帶泵的糖尿病患者不必再早上按時起床注射胰島素了。同時，由于基礎率微量（通常每小時只有0.4~0.8單位胰島素輸入體內），所以也不必擔心不吃飯可能會發生低血糖。此外，短效胰島素持續作用達6～8小時，為控制餐后高血糖，皮下多次注射治療時絕大多數患者餐前短效胰島素劑量多需要超過10單位，這樣在胰島素作用高峰時（注射后2～4小時）以及兩餐之間又常會引發低血糖。而胰島素泵卻以基礎率方式已輸入了全天胰島素總量的一半，故餐前短效胰島素的用量就大大減少（通常只需要4~7單位即可），所以胰島素泵治療不但顯著地減少了白天低血糖，還減少了血糖的劇烈波動。

基礎率總量的計算

正常胰島分泌胰島素是以基礎分泌與進食后高分泌兩部分組成的，其中基礎和進食后分泌的胰島素大約各占50%。絕大多數人采用50%基礎率時血糖都控制良好，這是因為血中有了足夠的胰島素可以很好地降低或抑制餐后急劇升高的血糖，采用稍多的基礎率使餐前所需的追加劑量就大大減少，減少了進食與注射大量胰島素后血糖的劇烈波動。白天經常加餐或吃零食的患者常需要較大量的基礎率；有明顯黎明現象或胰島素抵抗的患者多需要60%的基礎率；青少年糖尿病患者由于生長發育中大量應激激素分泌也需要較大的基礎率；但采用60%基礎率時餐前追加劑量一定要減少，剛開始應用胰島素泵治療時也可從總量的50%開始，再根據血糖測定值進行調整。

比如用泵前一位糖尿病患者胰島素用量如下：

短效胰島素（單位） 中效胰島素（單位） 總量（單位）

早餐前 12 14

午餐前 8

晚餐前 10

睡前(約22:00) 14

總計 30 28 58

他的血糖控制良好，很少發生低血糖。他原來皮下注射胰島素時總量為58單位，開始改為胰島素泵治療時應減少15%，為58－（58×0.15）=49.3單位，那么開始胰島素泵治療時胰島素總劑量為49單位（也可以48或50單位）。

他每日總基礎率=每日胰島素總量×0.5=49×0.5≈24單位，則胰島素泵治療的初始基礎率總量為24單位/日。

基礎率與追加量的比例

研究發現，有些非糖尿病患者體內每日胰島素總量的45%是以基礎率分泌的，所以有些糖尿病患者改為胰島素泵治療后將全天胰島素總用量的45%設置為基礎率血糖也能控制良好，但是對另一些糖尿病患者，基礎率占總劑量的50%甚至60%時血糖才能控制良好。

如何確定此比例呢？對于消瘦、飲食比較固定且常吃素淡飲食、活動量或運動量大的患者，基礎率所占比例可以偏小（40%～45%），而對有明顯高血糖現象、靜息生活方式、肥胖或胰島素抵抗的患者、白天經常吃零食或飲食中油水較大的患者就可能需要較高比例的基礎率（50%～60%），青少年生長發育期體內有較高的拮抗胰島素的應激激素水平，也需要較高比例的基礎率（60%）。由于基礎狀態下已經輸入體內較多的胰島素，血液中已充分胰島素化，所以進食前所需的胰島素追加劑量就大大地減少了，這種胰島素的輸注方式可以特別有效地抑制進食后血糖急劇升高，有效地降低餐后高血糖，并使血糖波動顯著減少。所以一般推薦的初始基礎率總量都是采用每日胰島素總劑量的50%，但對于個別人可能需要調整。

影響基礎率初始劑量的因素

基礎率的初始劑量計算與設置都是比較粗的，劑量也偏小，不可能一次就很準確地滿足機體的實際需要，還必須通過每天多次監測血糖來加以校正，但在剛開始胰島素泵治療時，以下幾個因素會明顯影響初始劑量的準確性：

改換胰島素泵之前長期注射中效或長效胰島素

如果患者長期注射中效或長效胰島素，在改為胰島素泵治療的初期，特別在頭幾天調整胰島素劑量時，必須考慮到長期注射的中效或長效胰島素在體內可能還有累積作用，有時這些胰島素持續降血糖作用可長達數天，最初胰島素泵劑量調整好后數周血糖又可能升高，就是這些長效胰島素在體內的累積作用逐漸消失的緣故。

體力活動量

患者在剛開始胰島素泵治療時需要住院進行專門的學習與培訓，因此，體力活動量可能比平時要小，在最初胰島素泵劑量調整好后血糖可能又波動而需要再次調整。

精神與心理狀態

很多胰島素泵治療者在剛開始胰島素泵治療時因不懂而產生恐懼、不安的心理，有的患者對胰島素泵的治療充滿理想化的幻想，認為只要戴上胰島素泵開始治療，血糖就會馬上自動正常，但當他們測定血糖發現血糖仍高或出現了低血糖時就會感到失望，嫌麻煩而不愿再繼續治療，這種精神與心理狀態在剛開始胰島素泵治療的患者中并不少見，會顯著影響胰島素泵的療效。