尿蛋白如何治療？等

尿蛋白如何治療？

我患糖尿病15年，1996年開(kāi)始用動(dòng)物胰島素至今，一天用量在25單位左右，但在感冒、腹瀉等感染的時(shí)候胰島素用量可高達(dá)80多個(gè)單位。現(xiàn)在有高血壓、白內(nèi)障等并發(fā)癥，尿蛋白3個(gè)加號(hào)，同時(shí)嚴(yán)重貧血，已輸血兩次。醫(yī)生說(shuō)我已有腎病綜合征，請(qǐng)問(wèn)專(zhuān)家，我該如何治療，怎樣才能消除尿蛋白？

湖南 胡明河

專(zhuān)家回復(fù)

您患糖尿病多年，目前有大量蛋白尿及貧血，說(shuō)明目前您的糖尿病腎病已經(jīng)發(fā)展到了第4期，在這個(gè)階段病情往往已不可逆轉(zhuǎn)。如果您的血肌酐、尿素氮正常或只是輕度升高，可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），這兩類(lèi)降壓藥除了降壓以外，對(duì)減少蛋白尿也有一定作用，另外，還可以選擇“怡開(kāi)”等具有改善腎臟微循環(huán)的藥物。如果具備條件，最好做一次腎活檢，排除免疫性腎病，如果是免疫性腎病，激素及免疫治療對(duì)減少蛋白尿往往有顯著效果。

精蛋白人胰島素和生物合成胰島素效果有何不同？

我是一名退休工人，今年72歲，于2002年患糖尿病，在患病初期就開(kāi)始注射胰島素，現(xiàn)在血糖控制還可以，4.5～10毫摩爾／升，今年我訂了一份《糖尿病新世界》看后增加了不少知識(shí)。但最近報(bào)紙上一篇文章說(shuō)，注射胰島素可控制血糖，但會(huì)損壞血管和細(xì)胞，為了更好地控制血糖，我想請(qǐng)教：長(zhǎng)期注射胰島素可不可以？精蛋白人胰島素和生物合成胰島素有沒(méi)有不同，效果一樣嗎？重慶 李存志

專(zhuān)家回復(fù)

最早應(yīng)用的胰島素是從豬、牛等牲畜的胰腺中提取的，其純度和效價(jià)都不是很高，而且存在一定的副作用（如過(guò)敏等）。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們可以利用基因工程的方法生產(chǎn)胰島素，也就是我們常說(shuō)的生物合成人胰島素，無(wú)論是純度還是效價(jià)均令人滿意，注射后不會(huì)因純度問(wèn)題而導(dǎo)致皮膚過(guò)敏。精蛋白人胰島素屬于生物合成的人胰島素當(dāng)中的一種，是在普通人胰島素中加入了精蛋白，兩者結(jié)合后使胰島素釋放減慢，作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，實(shí)際上就是我們所說(shuō)的中效胰島素。至于報(bào)刊上所說(shuō)的注射胰島素會(huì)損壞血管和細(xì)胞是沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的，相反，合理使用胰島素有助于保護(hù)胰島β細(xì)胞，對(duì)防治大血管和微血管并發(fā)癥具有肯定的作用。

不宜服用雙胍類(lèi)應(yīng)換什么降糖藥好？

我患糖尿病14年，近兩年又有高血壓及糖尿病腎病Ⅲ期，微量白蛋白略超標(biāo)準(zhǔn)，肌酐、尿素氮正常。現(xiàn)在糖尿病控制情況：空腹血糖7～7.5毫摩爾／升；餐后兩小時(shí)血糖8～10毫摩爾／升；糖化血紅蛋白7%～7.5%；血壓控制在140／80毫米汞柱左右。現(xiàn)在服用的降糖藥：格列齊特2片／日，二甲雙胍控釋片2～3片／日，停雙胍后換服拜唐蘋(píng)，但腹脹、腹瀉很?chē)?yán)重，又腹痛，無(wú)法再用。我已是70多歲的人，不宜再服雙胍類(lèi)藥，請(qǐng)問(wèn)我應(yīng)再服什么藥為好？

另外，我現(xiàn)在服的降壓藥是纈沙坦與依那普利（按貴刊刊登的適于保護(hù)腎的降壓藥而服的），請(qǐng)問(wèn)，我應(yīng)服什么藥來(lái)進(jìn)一步保腎。遼寧 王守勤

專(zhuān)家回復(fù)

您可以采用胰島素與口服降糖藥聯(lián)合治療的方案，即晚上睡前注射中效胰島素，三餐前口服降糖藥，口服降糖藥可選擇糖適平或諾和龍，這兩種藥物主要經(jīng)膽道排泄，輕度腎功能不全的患者也可應(yīng)用。目前您服用的兩種降壓藥可減少蛋白尿，對(duì)腎臟具有保護(hù)作用，維持目前的治療就可以，無(wú)需再加用其他藥物。關(guān)鍵是要將血糖、血壓、血脂控制達(dá)標(biāo)，并避免服用具有腎損害的藥物。

我能診斷為糖尿病嗎？

2007年6月4日我發(fā)現(xiàn)餐后血糖偏高后，即按王建華主任的文章開(kāi)始控制飲食，早晚注意運(yùn)動(dòng)。現(xiàn)在體重已從原來(lái)的84公斤減到79公斤。最近十多天，雖然吃的飯比才發(fā)現(xiàn)時(shí)多了些，但檢測(cè)血糖和尿糖(均自測(cè))不再像以前那樣高了(大約在5.0～7.2毫摩爾/升，7月9日晚，因第二天要做葡萄糖耐量和C肽檢測(cè)，所以沒(méi)控制飲食，餐后血糖為9.3毫摩爾/升）。7月10日做葡萄糖耐量和C肽檢測(cè)。結(jié)果如下：

葡萄糖耐量檢測(cè)結(jié)果：

GLUO 空腹血糖4.9 （同時(shí)自測(cè)血糖：4.2 、尿糖；-）

GLU5 半小時(shí)血糖9.6 （同時(shí)自測(cè)血糖：8.8、尿糖+）

GLU1 一小時(shí)血糖12.2（同時(shí)自測(cè)血糖：9.9、尿糖3-4個(gè)+）

GLU2 兩小時(shí)血糖 10.60（同時(shí)自測(cè)血糖：7.3/9.3、尿糖3-4+）

GLU3 三小時(shí)血糖8.3 （同時(shí)自測(cè)血糖：5.8）

C肽檢測(cè)結(jié)果納克/毫升：

空腹 C肽1.845

30＇ C肽4.88

60＇ C肽6.771

120＇C肽7.521

180＇C肽7.151

7月15日，我又做了空腹血糖、血脂和肝功檢查，均正常。從我的化驗(yàn)結(jié)果看，是不是可以確診為糖尿病？我的胰島功能損傷的程度厲害嗎？我這種情況需要服藥嗎？二甲雙胍、鹽酸吡格列酮是不是同類(lèi)藥，哪個(gè)更適合我？服藥后我的胰島功能還能恢復(fù)嗎？一旦開(kāi)始服藥后還能停藥嗎？

泗水 趙方敏

專(zhuān)家回復(fù)

根據(jù)您提供的臨床資料：糖耐量試驗(yàn)、空腹血糖在正常范圍以內(nèi)，餐后2小時(shí)血糖雖比正常人高，但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（餐后2小時(shí)血糖≥11.1毫摩爾/升），因此，目前只能診斷為“糖耐量減低”，暫時(shí)還夠不上糖尿病。從各時(shí)點(diǎn)的C肽分泌情況來(lái)看，您的空腹C肽水平在正常范圍，餐后C肽峰值與空腹C肽比值也大致正常，但是分泌高峰明顯延遲，正常人餐后C肽峰值應(yīng)出現(xiàn)在餐后0.5~1小時(shí)，而您的餐后C肽峰值出現(xiàn)在餐后2小時(shí)。這也正是導(dǎo)致您餐后血糖偏高的原因。現(xiàn)階段您的胰島功能只是輕度受損，至于需不需要服藥，我的意見(jiàn)是在飲食控制情況下，再監(jiān)測(cè)一段時(shí)間餐后血糖，如果不超過(guò)8毫摩爾/升，可以暫時(shí)不用藥。如果餐后血糖還是偏高的話，可以小劑量服用“諾和龍”或者是“拜唐蘋(píng)”。對(duì)于像您這樣糖尿病前期的患者，如若血糖控制滿意的話，胰島功能恢復(fù)還是很有希望的。至于用藥后能否停藥，我想這主要取決于您胰島功能的恢復(fù)情況，即便是停藥，也要堅(jiān)持飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

拜唐蘋(píng)能否使體重減輕？

我是《糖尿病新世界》雜志的讀者，有幾個(gè)問(wèn)題想咨詢：

（1）我的胰島素釋放試驗(yàn)結(jié)果是：空腹14.03毫單位/升，1小時(shí)33.14毫單位/升，2小時(shí)22.23毫單位/升，3小時(shí)10.13毫單位/升，我的胰島素敏感性如何，是否需用胰島素增敏劑？（2）我用拜唐蘋(píng)治療十年多，空腹血糖一直在6.1毫摩爾／升以下。早餐后2小時(shí)血糖多在3.7～5.5毫摩爾／升之間，午餐后最高9.2毫摩爾／升，一般在7毫摩爾／升左右。拜唐蘋(píng)的用量是中午50毫克，晚上25毫克。糖化血紅蛋白2006年8月為6.8%，2007年3月為5.5%，我現(xiàn)在的體重49公斤。我該如何用藥？拜唐蘋(píng)是否會(huì)使體重減輕？（我吃藥前體重為55公斤，每天主食為5兩）。

山西 要永紅

專(zhuān)家回復(fù)

評(píng)價(jià)胰島素敏感性的金標(biāo)準(zhǔn)是“正糖葡萄糖鉗夾試驗(yàn)”，由于這種方法設(shè)備要求高、非常復(fù)雜而且費(fèi)用昂貴，因此，并不適用于臨床。臨床上，通常是用“胰島素釋放試驗(yàn)”結(jié)合“糖耐量試驗(yàn)”的方法來(lái)大致評(píng)價(jià)患者的胰島素敏感性（或胰島素抵抗）。您沒(méi)有提供“糖耐量試驗(yàn)”結(jié)果，但從病史資料看，空腹及餐后血糖水平均比較理想，“胰島素釋放試驗(yàn)”顯示：空腹胰島素水平正常，糖負(fù)荷后各個(gè)點(diǎn)的胰島素水平也不高，兩相對(duì)照，說(shuō)明您的胰島素敏感性尚可，目前不必用胰島素增敏劑。您一直服用拜唐蘋(píng)血糖控制比較滿意，該藥對(duì)體重沒(méi)什么影響，至于您提到的治療前后體重下降，首先考慮還是與飲食控制過(guò)嚴(yán)有關(guān)，另外，還要注意排除有無(wú)胃腸道疾患。如果不存在上述情況，也可嘗試用格列奈類(lèi)藥物（如諾和龍）代替拜唐蘋(píng)。