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專欄主持：頊志敏 主任醫師、教授 中國醫科院阜外心血管病醫院臨床藥理中心

問：高血壓用藥問題

我今年50歲，一直都有高血壓，但是不嚴重，所以有的時候就不吃藥了。但是最近血壓又上來了，吃了尼群地平后白天血壓不高，只是早上一起床，早上第一頓藥之前血壓高，晚10點補吃一頓藥，第二天也還是高，必須是深夜起來吃藥，第二天才不高。請問我現在天天深夜起來吃藥很不方便，尼群地平是第二代鈣桔抗劑，要不要改服第三代長效鈣桔抗劑？還是加服什么別的降壓藥？本次發病及持續的時間約兩周。尼群地平片對我媽媽有一定作用，她恐怕別的藥不能降壓，而且她對尼群地平片印象好，說是最基礎的藥，所以我以前每次血壓高都吃它。

答：建議服絡活喜5毫克，每天一次，加雙氫克尿噻，血壓平穩后可減后者。

問：面部水腫，如何注意飲食？

我父親心臟不太好，前一陣子犯了，具體是什么心臟病我也不太清楚，反正說是臉上水腫，現在治好了。所以我想咨詢一下，他平時應該注意些什么，比如說，可以多吃一些什么樣的食物，有助于身體健康。

答：1.少吃鹽，每天少于6克；2.復查肝、腎功能，心臟超聲；3.應明確心肝腎功能狀況，找出原因；4.治療原發性心臟病；5.同時注意少吃，適量活動；6.清淡飲食；7.若心功能不好，可間斷服用利尿藥。

問：如何調整用藥？

我患血壓20余年，血壓一直未能滿意控制，換過很多種藥物，現在血壓在150／90～160／100毫米汞柱之間波動，近一月出現室早，請教授幫我調整用藥。

答：應到專業醫生那里進行評估，關注以下幾個方面：①是否規范用藥？對單純收縮期高血壓或以收縮壓升高為主者，應該以長效鈣拮抗劑加小量利尿劑為主，若兩藥接近足量，且足夠療程（2～3個月），還應該試用≥3種降壓藥物，其中必須包括小量利尿劑（雙氫克尿噻1.5毫克／日）；②3種藥物足量足程用藥后仍血壓居高不降，應該定義為頑固性高血壓，尋其原因：A是否為繼發性高血壓（腎臟、內分泌等），B是否非藥物療法配合不佳，譬如高鹽、肥胖、情緒緊張、吸煙酗酒等，C是否藥物配伍不佳；③若經過規范的防治措施仍未達標，也許個別病人只好盡力接近目標，如血壓＜150／90毫米汞柱等；④血壓穩定達標至少一年以上，再考慮逐漸減撤某些藥物（如可能時）；⑤另外，心率易保持在50～60次／分適宜，若過低同時有癥狀，可避免使用β阻滯劑等影響心率之藥物；⑥“室早”若不合并嚴重的癥狀或血液動力學變化，一般不予處理。因為“室早”終身用藥，第一沒必要，第二藥物副作用較大，甚至縮短壽命。即使非用藥不可，也該用些低副作用者，如β阻滯劑。

問：糖尿病患者能服用倍他樂克嗎？

我患Ⅱ型糖尿病5年，使用胰島素治療，血糖在正常范圍內。近一年又查出得了高血壓，目前服用倍他樂克，如何衡量利弊？

答：糖尿病人應用β受體阻滯劑是大家比較關心的問題。這個問題不能泛泛而談。β1、β2非選擇性β受體阻滯劑對糖尿病病人影響較大，尤其是干擾糖代謝。而高度選擇性β1受體阻滯劑對糖尿病人的血糖代謝影響不大。對于確定的冠心病病人，包括心絞痛和心肌梗死，應用β受體阻滯劑利大于弊，這方面已經有很多循證醫學證據。對于單純高血壓合并糖尿病的病人，如果沒有心絞痛或心肌梗死等強適應癥，單純使用β受體阻滯劑降血壓沒有必要，因為劑量大時仍可能對糖代謝產生影響，尤其是選擇性不強的β受體阻滯劑。我們平時用藥中，比索洛爾的β1選擇性較強，阿替洛爾和倍他樂克對β1受體的選擇性不如比索洛爾，可能對β2受體有一定影響，但是在小劑量使用時，大家不必擔心。

（編輯/于菲）