運動－靜息心肌灌注顯像對冠心病病人心臟事件發生的預測價值

摘要：目的 評價運動一靜息心肌顯像中不同顯像方式及顯像結果異常類型對心臟事件發生的影響。方法 追蹤了206例行運動－靜息(SPECT)心肌灌注顯像的病人，隨訪時間(1～56)個月，隨訪間期為(33.15±14.95)個月，出現心臟事件終止隨訪，未發生心臟事件者隨訪皆大于18個月。心臟事件包括心源性死亡、非致死性心肌梗死或梗死面積擴大及再血管化治療。結果 約206例在一周內經歷運動－靜息心肌顯像，正常組133例，可逆性灌注缺損組20例，不可逆性灌注缺損組51例，心臟事件發生率分別為1.5％，65.0％，7.8％，經多樣本率兩兩比較的x²分割法分析可逆性灌注缺損灌注組心臟事件發生率與正常組和不可逆性灌注缺損組差別有統計學意義(P＜0.01250)，而后兩組間無統計學意義(P＞0.01250)。用Kaplan－Meier生存曲線分析3組累積未發生心臟事件率曲線，3組間差別有統計學意義(x²＝124.89，P＜0.001)，其中可逆性灌注缺損組預后最差；不同顯像方式中，靜息與運動方式均陰性或均陽性對心臟事件的發生有顯著差異(x²值分別為8.94和5.80，P＜0.05)。結論 運動－靜息心肌灌注顯像示可逆性灌注缺損是估測心臟事件發生的良好指標，運動顯像陰性的病人心臟事件的發生率低于靜息顯像陰性者。

關鍵詞：冠狀動脈疾??；放射性核素顯像；心臟事件

中圖分類號：R541.4 R256.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)12-1188-02

SPECT心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)是診斷冠心病(CAD)心肌缺血簡便而且準確的方法。心肌缺血的典型表現是負荷試驗心肌灌注顯像出現顯像劑分布稀疏或缺損，而靜息或再分布影像成正?；蛎黠@充填。負荷試驗MPI診斷CAD的敏感性和特異性明顯高于靜息顯像。因此負荷試驗和負荷－靜息心肌灌注顯像中表現為可逆性缺損在CAD的診斷中占有重要的地位。而SPEC丁心肌灌注顯像結果對CAD病人的預后價值愈來愈受到國內外學者的關注。本研究旨在觀察運動－靜息顯像結果對心臟事件發生率的影響，分析臨床上兩種不同的顯像方式與心臟事件發生率的關系。

1 資料與方法

1．1 病例資料 206例確診或疑診冠心病的病人，曾在我院行運動－靜息心肌灌注顯像，兩次檢查間隔不超過1周，所有受檢者在進行運動試驗以前停用臼受體阻滯劑和鈣拮抗劑至少48h，其中男165例，女4l例；隨訪期1個月～56個月(33.25個月±14.95個月)；年齡32歲～79歲(55.96歲±12.26歲)；有高血壓病57例，高血脂68例，冠心病家族史62例，糖尿病39例，嗜煙者79例，嗜酒者66例。將病人依據運動和靜息顯像結果不同分為4組：正常組指二者顯像結果均正常；可逆性灌注缺損組指運動顯像為局限性放射性分布缺損或明顯稀疏，靜息顯像原稀疏區或缺損區消失，放射性填充；不可逆性灌注缺損組指運動顯像為局限性放射性分布缺損或明顯稀疏，靜息顯像結果無改變；反相分布組，指靜息顯像有稀疏或缺損，而運動顯像正常。

1．2 方法 病人的基本臨床信息來自核醫學科檔案，現病史和既往史的補充及心臟事件的發生情況來自電話隨訪。隨訪時間1個月～56個月，隨訪間期為33.25個月±14.95個月。出現心臟事件終止隨訪，未發生心臟事件者隨訪皆大于18個月。心臟事件包括心源性死亡、非致死性心肌梗死或梗死面積擴大及再血管化治療。

1．3 統計學處理 用多個樣本率兩兩比較的x²分割法分析不同組間心臟事件發生率的差異(P＜0.01250為差異有統計學意義)。x²檢驗分析靜息和運動心肌灌注顯像結果與心臟事件發生率的關系。Kaplan－Meier生存曲線分析隨訪期間累積未發生心臟事件率，用Log－rank統計方法分析隨訪期間未發生心臟事件率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 心臟事件發生率 運動－靜息心肌灌注顯像的206例中，正常組133例(64.6％)，其中發生心臟事件2例(1.5％)；可逆性缺損組20例(9.7％)，發生心臟事件13例(65.0％)；固定性缺損組5l例(24.8％)，發生心臟事件4例(7.8％)；反相分布組2例(0.97％)，無心臟事件發生。因反相分布組人數極少，小于1％，臨床亦少見，故不作為分析指標。將可逆性灌注缺損灌注組分別與不可逆性灌注性缺損組和正常組對心臟事件發生率經卡方分割法分析得，按a＝0.01250水準，其差別有統計學意義(x²值分別為79.268，25.772，P＜0.01250)，正常組與固定缺損組比較差別無統計學意義(x²=36.943，P＞0.01250)。

2．2 隨訪期間累積未發生心臟事件率分析 用Kaplan-Meier生存曲線分析3組累積未發生心臟事件率(見圖1)，經Log-rank統計分析，3組間差異有統計學意義(x²=124.89，P＜0.001)。

2．3 不同的顯像方式對心臟事件發生率的預測分析 運動顯像陽性者71例，發生心臟事件17例(23.9％)；靜息顯像陽性者53例，發生心臟事件4例(7.5％)，兩組心臟事件發生率比較有統計學意義(x²=5.80，P=0.016)；而運動顯像陰性者135例，發生心臟事件2例(1.5％)；靜息顯像陰性者155例，發生心臟事件15例(9.7％)，兩組心臟事件發生率比較有統計學意義(x²=8.94，P=0.003)。運動顯像陽性者預后較差，陰性者預后較好，因此運動顯像方式對估測預后比靜息方式更有價值。

3 討 論

SPECI\"心肌灌注顯像檢查作為CAD的一項重要檢查手段，已在臨床廣泛應用。國內外研究表明，其靈敏度在80％～96％，特異度為50％～90％，對CAD病人心肌缺血的診斷價值已得到臨床肯定。CAD心臟事件的發生，如心源性死亡、非致死性心肌梗死或在原有心肌梗死面積上發生的梗死面積擴大，以及進行再血管化治療(包括PTCA、CABG及支架植入術后)，會直接影響病人的生活質量甚至危及生命。因而早期評價和預測心臟事件的發生具有重要的臨床價值，為臨床診療策略的制定提供幫助，最終改善病人的不良預后。

有研究證實，MPI可逆性缺損的數目和范圍是CAD病人未來心臟事件發生的最重要指標，其對預后的估價具有重要意義，就其準確性來說明顯高于臨床動態心電圖和冠狀動脈造影。本研究中206例病人行運動－靜息心肌灌注顯像(間隔＜1周)，正常組133例，可逆性灌注缺損組20例，不可逆性灌注缺損組51例，心臟事件發生率分別為1.5％，65.0％和7.8％(年發生率分別為0.54％，23.46％和2.82％)。經多個樣本率兩兩，比較的x²分割法分析得，可逆性灌注缺損組與不可逆性灌注缺損組和正常組間心臟事件發生率有統計學意義(P＜0.012 50)，而正常組不可逆性灌注缺損組間無統計學意義。經對3組累積未發生心臟事件率曲線分析，不可逆性灌注缺損組和正常組未發生心臟事件率明顯高于可逆性灌注缺損組，表明可逆性灌注缺損組預后較差，經Log－rank統計分析，3組間差異有統計學意義(x²=124.89，P＜0.0001)。因此，可逆性灌注缺損對估測預后更有價值，可根據缺損的類型不同將病人進行危險分層，可逆性灌注缺損組為高危人群，應該積極進行臨床干預，提高病人的生活和生存質量，與國內外文獻報道一致。

本研究還探討了不同顯像方式對心臟事件發生的影響。單純運動顯像陽性組心臟事件發生率為23.9％(17/71)，年發生率8.63％；而單純靜息陽性組為7.5％(4/53)，年發生率2.71％，經x²檢驗(x²=5.80，P=0.016)，表明運動顯像陽性心臟事件發生率高，預后差。而在單純運動顯像陰性組，心臟事件發生率為1.5％(2/135)，年發生率0.54％；單純靜息顯像陰性組為9.7％(15/155)，年發生率3.50％，兩組間亦有統計學意義(x²=8.94，P=0.0028)，說明運動顯像陰性組預后好。因此，運動顯像陽性者更易發生心臟事件，而陰性者預后良好，故運動負荷方式比靜息方式對估測預后更有價值，這與國內外文獻吻合。

可逆性缺損是估計心臟事件發生的較好指標，而運動負荷方式比靜息方式對估測預后更有價值。但由于本樣本例數有限，對一些CAD高危因素的影響未能考慮在內，尚需進一步擴大樣本進行多因素分析，進行多層次危險分層，為臨床服務。

作者簡介：武志芳(1974—)，女，畢業于山西醫科大學，主治醫師，碩士研究生，現工作于山西醫科大學第一醫院(郵編：030001)；李思進、劉海燕、劉建中、王進、胡光、張萬春，工作于山西醫科大學第一醫院。

(本文編輯 郭懷印)