合并心腦血管疾病老年病人的麻醉處理

中圖分類號：R743 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1672－1349(2007)12－1284－02

隨著人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，合并心腦血管疾病的老年手術(shù)病例也日益增多，但是由于老年病人的代謝和代償功能減退，尤其合并心腦血管疾病者使手術(shù)麻醉的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，甚至麻醉意外偶有發(fā)生。鑒于此，我院對合并有心腦血管疾病老年病人手術(shù)的麻醉方法進(jìn)行了改進(jìn)，即采用硬膜外加淺全身麻醉，與單純?nèi)砺樽磉M(jìn)行對照，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2005年1月－2007年6月收治的合并心腦血管疾病的老年病人80例，其中男46例，女34例；年齡60歲～85歲，平均76.2歲。隨機分為觀察組與對照組，各40例，兩組年齡、性別等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)前病情分組及麻醉耐受力評估結(jié)果：優(yōu)30例，良36例，差14例，心功能分級屬I級26例，Ⅱ級48例和Ⅲ級6例。呼吸功能和肝腎功能都基本正常。心腦血管疾?。焊哐獕翰?2例，冠心病32例，心房顫動16例，室性早搏28例，腦血管疾患后遺癥12例。手術(shù)種類：膽系疾患35例，胃及十二指腸疾病19例，腸梗阻及結(jié)腸癌11例，腹外傷3例，其他12例；手術(shù)持續(xù)時間35min～310 min，平均126 min。

1.2方法

1.2.1 觀察組先行硬膜外穿刺，成功置入硬膜外導(dǎo)管后，開放靜脈通道，經(jīng)鼻吸氧，于硬膜外腔內(nèi)注入2％的利多卡因注射液3mL～5mL，待確定阻滯平面和麻醉深度后，進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，并由靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.1～0.2)mg/kg，芬太尼(2～4)ug/kg，乳劑依托咪酯(0.1～0.3)mg/kg，阿曲可寧0.4 mg/kg，同時改用面罩給100％氧氣，去氮2min后，進(jìn)行氣管插管并連接麻醉呼吸機，調(diào)節(jié)潮氣量至(400～500)mL，呼吸頻率為14/min，呼與吸之比為1:2，術(shù)中硬膜外腔追加2％利多卡因和0．75％羅哌卡因的混合液4mL～5mL。在關(guān)閉腹腔時，經(jīng)硬膜外腔導(dǎo)管注入嗎啡(1.0～1.5)mg或者術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵出手術(shù)室，以防治術(shù)后疼痛。

1.2.2 對照組以芬太尼(0.4～0.5)，ug/kg，阿曲可寧(0.3～0.4)mg／kg，每30min--40min靜脈輸注1次，依麻醉深度調(diào)節(jié)安氟醚吸入濃度。

1.3 觀察指標(biāo)觀察所有病人術(shù)前、麻醉劑、切皮、探查及術(shù)畢時平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組在麻醉手術(shù)期MAP和HR變化兩組在麻醉后(術(shù)前)MAP和HR值都有明顯下降，但均無統(tǒng)計學(xué)意義。如以麻醉后(術(shù)前)的MAP和FIR水平為基線值，那么觀察組MAP值在探查時有明顯降低，但在切皮和術(shù)畢則無顯著改變，而對照組在切皮和術(shù)畢MAP有明顯回升，甚至高于麻醉前(P<0.05)。

2.2 兩組麻醉劑用量情況(見表2)

2.3 兩組蘇醒后拔管時間(見表3)觀察組術(shù)后蘇醒<10min拔管者共31例(77.5％)，而對照組僅為6例(15.0％)，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。詳見表3。

2.4 兩組術(shù)后(<48h)隨訪結(jié)果觀察組病人生命體征平穩(wěn)，止痛充分，情緒穩(wěn)定，未見心腦血管事件。而對照組切口處疼痛明顯，躁動者7例(17.5％)，心率加快和血壓升高者11例(27.5％)，需注射嗎啡者15例(37.5％)，并發(fā)腦梗死者1例(2.5％)。

3 討論

老年病人尤其合并有心腦血管疾病者，由于其全身多器官功能減退，代謝能力下降，對麻醉藥物清除作用減低以及對手術(shù)應(yīng)激耐受能力較差，故而使其在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升，甚至出現(xiàn)麻醉意外。雖然全身麻醉可保持良好通氣，但由于其對麻醉藥物清除作用下降，對鎮(zhèn)靜及止痛劑抑制作用都很敏感，常使術(shù)后蘇醒時間明顯延長，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及危險性加大，又由于在麻醉深度變淺或消失時出現(xiàn)切口疼痛、煩躁不安、呼吸受限、交感神經(jīng)功能緊張度增高等，從而加重心肌負(fù)荷，增加心肌耗氧量，導(dǎo)致心率加快，血壓上升，心律失常而易并發(fā)心腦血管事件，甚至導(dǎo)致猝死。

硬膜外加淺全身麻醉的優(yōu)點是：止痛充分、肌松度良好，充分供氧，能保證手術(shù)操作順利進(jìn)行；可使病人安全度過手術(shù)難關(guān)，而且這種麻醉方法的改進(jìn)，可減少麻醉劑的用量，降低其對呼吸循環(huán)的毒副反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。尤其適用于合并有心腦血管疾病的老年病人。

作者簡介：武天龍(1970—)，男，畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)，主治醫(yī)師，現(xiàn)工作于山西省太原市第七人民醫(yī)院(郵編：030009)。

(本文編輯 郭懷印)