中西醫結合現代卒中單元治療缺血性腦梗死臨床研究

摘要：目的 觀察申西醫結合現代卒中單元治療對急性期腦梗死病人日常生活能力(ADL)的改善情況。方法 將240例急性期腦梗死住院病人隨機分為兩組，各120例，治療組采取申西醫結合現代卒中單元模式和常規模式進行治療；對照組僅采用常規治療。結果 治療組死亡率為4.17％低于對照組的13.33％(P＜0.01)。且ADL、總有效率、住院時間均優于對照組。結論 中西結合現代卒中單元治療模式可明顯促進急性期腦梗死病人運動功能、語言功能、生活能力及整體療效，提高其生活質量。

關鍵詞：中西醫結合；現代卒中單元；腦梗死

中圖分類號：R743.1 R255.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)12-1175-03

腦梗死是目前我國高發病率、高致殘率、高死亡率及高復發率的疾病，是日益嚴重的醫學、社會及公共衛生問題。腦梗死的治療研究一直是全世界關注的熱點之一。隨著我國人口老齡化，腦梗死問題將日益嚴重，現行常規腦梗死治療模式已受到嚴重挑戰。如何探索一種有中國特色治療腦梗死的模式，是國家科技“十五”攻關課題之一，也是擺在神經內科醫學工作者面前迫切而艱巨的任務。本研究選取2005年1月—2006年6月在我院住院的急性期腦梗死病人120例，運用中西醫結合現代卒中單元治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 入選病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準。按其住院先后隨機分為治療組和對照組。治療組120例，男68例，女52例；年齡32歲～75歲(56.47歲±15.19歲)；按人院時意識水平狀態分級：意識清楚(I級)43例，嗜睡(Ⅱ級)29例，淺昏迷(Ⅲ級)27例，中度昏迷不伴腦疝(Ⅳa級)15例，重度昏迷伴腦疝(Ⅳb級)6例；面癱110例，偏癱且日常生活能力(ADL)Ⅲ級以下108例，失語49例；頭顱CT示：基底節區78例，頂葉14例，腦室旁26例，額葉2例，左側68例，右側52例，多發性35例。對照組120例，男72例，女48例；年齡34歲～75歲(55.87歲～15.43歲)；I級41例，Ⅱ級32例，Ⅲ級29例，Ⅳa級14例，Ⅳb級4例；面癱96例，偏癱且ADLⅢ級以下106例，失語46例；頭顱CT示：基底節區72例，頂葉18例，腦室旁21例，額葉3例，左側63例，右側57例，多發性33例。兩組年齡、性別、意識水平等比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 兩組病人均采用常規治療，包括解除腦水腫、溶栓、抗凝、降纖、抗血小板、腦保護及改善血液循環等治療。

1．2．1 治療組 建立卒中單元病房，針對急性期腦梗死病人住院期間進行組織化、系統化管理。為病人提供快速準確的診斷評估和給予有效安全的個體化治療。

1．2．1．1 中醫藥治療 根據中醫理論及多年的臨床經驗，針對腦梗死病理改變自擬中藥方劑，急性期采用卒中利水逐瘀湯，治則：破血逐瘀、通腑利水，方劑組成：生大黃、當歸、紅花、桃仁、穿山甲、川芎、牛膝、蒲黃、參三七、枳實等，文火水煎服或鼻飼。每次200mL，每日2次，10d為1個療程。亞急性期采用卒中復元活血湯，治則：益氣補腎、活血通絡，方劑組成：生黃芪、當歸、紅花、桃仁、川芎、雞血藤、地龍、山芋、石菖蒲、伸筋草等，文火水煎服。每次200mL，每日2次，10d為1個療程。

1．2．1．2 早期肢體康復治療 原則上病情平穩(24-48)h后開始，在專業物理治療師(PT治療師)指導下進行，每天每例病人(40～60)min，每周6d。根據生物反饋技術原理，利用WOND2000－F神經功能重建儀康復技術，根據病人不同階段、性質、程度選擇不同的治療模式。通過病人的參與和配合，進行“運動再學習”的可視性訓練。①重癥病人采取“良姿位”，一般病人要求24h離床活動，定時翻身；采用小腦頂核仿生電刺激(ESFN)，主要針對早期腦保護治療，改善腦血液循環，激活腦保護機制，減少或降低中樞神經元衰亡的速度。②患側肢體各關節的被動活動，活動順序由近端關節到遠端關節，活動度由小到大，以不引起疼痛為宜，同時，鼓勵病人健肢幫助患肢活動，如雙方交叉上舉訓練、下肢橋式運動。采用正反饋模式(PBF)：主要針對運動障礙改善及提高肌力水平，誘導患肢的隨意運動，校正不正確的運動模式。負反饋模式(NBF)：又稱為“松弛性訓練”模式。針對肌張力異常增高，輔助活動訓練和心理調節以達到逐步松弛的目的。感覺異常治療(TENS)：針對感覺異常，尤其患肢疼痛、麻木的神經促通治療。③床頭抬高坐位訓練，床頭漸抬高，每個位置保持30min，逐漸增加10度再訓練，直到能床邊坐起。④床邊坐位平衡訓練：正確的坐姿、從靜態到動態平衡訓練、軀干前后、左右和旋轉訓練，最后在外界的推動下保持他動平衡訓練。⑤坐位到站立平衡訓練：病人雙手Bobath抓握，上肢前伸，頭和軀干前傾，重心前移，軀干髖膝伸展而站立，在站立過程中，身體重心均勻分布雙側，然后進行重心前后、左右轉移訓練。⑥步行訓練：隨著病人站立平衡和患肢負重能力提高，從雙杠步行訓練到持拐步行訓練，最后上下樓梯訓練。

1．2．1．3 作業治療 由治療師每天(30～40)min，①對吞咽障礙者進行面、舌、唇肌刺激及口唇開合、下頜開合、舌頂上腭、伸舌訓練，或以冰冷棉棒刺激吞咽反射；②利用功能反饋神經刺激訓練(FNS)：主要針對精細功能訓練掌指，指間關節各方面的活動以及對掌，對指活動、手指的靈活性、協調性等精細活動動作練習；③ADL訓練，包括刷牙、進食、洗漱、穿脫衣服、大小便處理等，盡量鼓勵運用患肢完成的動作，且將某些生活中動作分解后患肢進行強化訓練。

1．2．1．4 語言訓練 由卒中小組按病人病情，將言語障礙按波士頓診斷性失語嚴重程度評定法(BDAE)，從自發語、聽理解能力、復述、閱讀理解、命名、言語表達、書寫能力、計算能力7個方面來評定病人“聽、閱、說、寫”的障礙性質、程度和病變范圍。

1．2．1．5 心理干預 腦梗死后對病人身體和心理都是巨大的打擊，由此產生致個人形象、自尊心、對自身價值的認識發生巨大的心理障礙，如悲觀、自卑、焦慮、憤怒、恐慌甚至有自殺行為，對病情的改善、康復效果產生明顯負面影響，直接心理干預可以達到改變病人的行為和情感的作用。

1．2．2 對照組 ①以西藥治療為主導；②康復治療與藥物治療非同步，康復治療延遲于藥物治療；③強調神經功能恢復與影像學改善。

1．3 臨床療效評定分級標準 I級：完全恢復社會及家庭日常生活能力；Ⅱ級：恢復獨立生活能力并部分社會生活能力；Ⅲ級：日常生活能力稍需人幫助；Ⅳ級：保留意識，臥床不起；V級：植物生存狀態。I級為痊愈，Ⅱ級-Ⅲ級為好轉，Ⅳ級-V級為無效，兩組病人經隨訪3個月進行ADL評定。

2 結 果

2．1 兩組住院病死率及并發癥發生率比較 治療組死亡5例，全部死于腦疝。對照組死亡16例，其中4例死于腦疝，12例死于肺部感染等并發癥。詳見表1。

2．2 兩組3個月ADL比較 治療組：生存者115例，ADL I級60例，Ⅱ級-Ⅲ級4s例，Ⅳ級7例；對照組：生存者104例，ADLI級19例，Ⅱ級-Ⅲ級44例，Ⅳ級4l例。詳見表2。

2．3 兩組平均住院時間與醫療費用比較(見表3)

3 討 論

腦梗死是非常嚴重的健康問題。在我國腦卒中發病率居全球第二，復發率居全球第一。腦梗死病人生命體征穩定后，多留有不同程度的功能障礙，影響病人日常生活能力，給社會、家庭帶來沉重的負擔。一般認為腦梗死神經功能的康復時間主要在病后3個月，而且最初幾周恢復最快。

腦有一定的可塑性。腦細胞雖然不能再生，但大腦尚存區域性功能重組的特性，讓大腦相鄰病損區域重新建立對周圍神經軸突的側支芽生，特別是當進行有目的活動時，其相應支配的腦功能區的血流有明顯增加，有可能使鄰近失去神經支配的組織重獲新生，從而達到康復的目的。這是藥物所不能達到的。醫學上把這種治療過程稱之為“重建”。它是一種功能代償效應。基于此原理，治療組采用現代康復方法，引進了國際上先進的卒中單元理念，并采納先進的WOND2000 F神經功能重建技術，對腦梗死病人進行早期介入模仿性、可視性、運動再學習的綜合訓練，讓癱瘓肢體通過生物反饋控制與分階段進行神經功能訓練，喚醒部分未死亡的神經細胞，與大腦功能區重新建立聯系。對于那些受損但未完全被破壞和一些功能喪失但結構完整的神經元，卒中單元組進行干預治療，利用各種感覺反饋輸入，誘發正常隨意運動模式訓練，在運動訓練過程中，肌肉和關節運動向中樞神經系統反饋了大量的淺深感覺沖動的輸入，起到激活大腦運動神經元的作用，使肢體運動功能再現。通過早期各關節被動運動、助力運動和主動運動，防止了關節痙攣、肌肉萎縮。轉移訓練和平衡訓練，以改善患肢運動功能、站立及步態訓練，促進步行能力恢復。日常生活能力活動訓練可明顯改善手等精細功能的恢復。康復早期介入，促進了腦的結構和功能重組或神經網絡重建，從而促進神經功能改善。

并發癥是決定腦梗死預后的主要因素。腦梗死多并發墜積性肺炎、深靜脈血栓形成、壓迫性潰瘍、肢體痙攣及肩手綜合征等并發癥。本研究結果表明：治療組并發癥發生率10.83％，低于對照組的40.83％(P＜0.01)，治療組病死率也明顯低于對照組(P＜0.01)。且治療組平均住院時間較對照組降低了17.04d。治療組平均醫療費用較對照組降低了近1/2。

3．1 中醫特色 根據中醫理論和多年的臨床經驗，對腦卒中采取辨證施治的原則。急性期腦梗死：血瘀和積水是其主要的病理基礎。治則：通腑利水，破血逐瘀。方用自擬卒中利水逐瘀湯。方中以生大黃為君，活血祛瘀；以桃仁、紅花、川芎、蒲黃、參三七為臣，行氣活血，破血逐瘀；佐以穿山甲、當歸、牛膝，養血生新、祛瘀通經；以枳實為使，破氣化痰以加強活血化瘀之功，共奏通腑利水，破血逐瘀之效。亞急性期腦梗死：腎虛血瘀為主要病理基礎。治則：益氣補腎、活血通脈。自擬卒中復元活血湯，方中生黃芪為君，補氣生肌，助氣血行；以當歸、桃仁、紅花、川芎為臣，養血行血，通經活絡；佐以山芋、地龍、石菖蒲補腎養肝、開竅化痰；伸筋草為使以通經活絡。諸藥共奏補益肝腎、活血通絡之功。

3．2 卒中單元優越性 ①多元治療模式、標準化治療、多學科合作、早期康復介入治療是卒中單元模式的關鍵，也是區別于普通病房模式的不同點；②卒中單元組住院時間和康復時間較傳統治療模式明顯縮短；同時有效降低了醫療費用；③卒中單元組并發癥發生率明顯降低，可減少由于臥床不起而形成的肺炎、壓迫性潰瘍(褥瘡)、深靜脈栓塞、肢體攣縮及直立性低血壓等，尤其對嚴重腦梗死病人和老年病人的效果尤為顯著；④卒中單元體現了人文關懷，以人為本，醫生能密切關注病人的吞咽、排尿及情感等問題，有利于醫患溝通，提高了腦卒中病人及家屬的滿意度；⑤卒中小組會議，除了評價病人病情和制定治療方案外，一個重要的內容介紹腦血管病的最新進展，增加醫護人員對腦卒中知識的理解，因此，有利于醫護人員的繼續教育和知識更新。

3．3 傳統腦卒中模式存在的問題 ①是單純依賴藥物治療為主體的治療模式；②各國、各醫院、各地區、各醫生間的治療方案都有很大差異，十分不規范；③廣泛應用療效不確切的藥物，追求高消費；④藥物治療與康復脫節，醫患合作差，缺乏連續性，缺乏合理安置腦梗死病人出院治療，直接影響二級預防效果；⑤多數腦卒中病人反復住院，平均住院時間長，耗資大，病人負擔重。

3．4 卒中單元的禁忌證 ①病情過于嚴重，顱內壓過高、呼吸循環功能衰竭或腎衰竭；②伴嚴重的合并癥。如嚴重感染敗血癥、糖尿病酮癥酸中毒；③嚴重系統合并癥。如急性心絞痛、急性心肌梗死、嚴重的心房纖顫、精神分裂癥和風濕活動等。 腦梗死的特點是疾病與障礙共存，卒中單元的優點是治療與康復并進，中西醫結合現代卒中單元模式以最小化的醫療費用，獲得最大化的治療效果，使腦梗死從差異迥然的治療模式向標準化、規范化、科學化及人性化治療模式轉變；中西醫結合現代卒中單元模式，可有效防止并發癥，減少后遺癥，促進神經功能康復；中西醫結合現代卒中單元模式為腦梗死病人提供了一個良好的治療平臺，對腦梗死病人、家庭及社會都會產生積極影響。

作者簡介：張鳳英(1956—)，女，畢業于山西中醫學院，主任醫師，現工作于山西省陽泉市第二人民醫院(郵編：045011)；劉云生、趙慧軍、余和東、張毓芳、武瑞芳、高敏、段海風、張春霞、楊麗風，工作于山西省陽泉市第二人民醫院。

(本文編輯 郭懷印)