脂蛋白（ａ）與冠狀動脈粥樣硬化病變嚴重程度的關系

摘要：目的 結合在南京醫科大學第一附屬醫院行選擇性冠狀動脈造影術的456例江蘇籍病人的冠狀動脈病變嚴重程度和血清脂蛋白(a)[Lp(a)]，調查江蘇人群血清Lp(a)水平是否與冠狀動脈病變嚴重程度存在著顯著關聯，以及是否可以作為冠心病的一個預測指標。方法 選擇2002年7月1日—2003年4月30日在南京醫科大學第一附屬醫院心內科，因為胸悶、胸痛而行選擇性冠狀動脈造影術的467例江蘇籍病人，進行選擇性冠狀動脈造影，所有造影的結果均由有經驗的心臟介入醫生判讀，將左前降支、左回旋支、對角支及右冠狀動脈的管腔面積狹窄百分數相加，即得到冠狀動脈病變分數(CS)。所有病例于清晨空腹采取靜脈血5mL，經EDTA抗凝，進行血生化27項檢查，從中獲得Lp(a)。然后將所得結果進行統計學分析。結果 在全部樣本中，血清Lp(a)水平與冠狀動脈病變分數存在良好的正相關性，只是在老年(＞55歲)男性，兩者無明顯相關性。結論 血清Lp(a)水平是冠狀動脈病變嚴重程度的一個較好的預測指標，但在老年男性中。其價值有待進一步驗證。

關鍵詞：脂蛋白(a)；冠狀動脈粥樣硬化；冠狀動脈病變分數

中圖分類號：R541.4 R256.22 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)12-1196-03

脂蛋白(a)[Lp(a)]是一種富膽固醇脂蛋白，通常在總血清膽固醇中所占的比例＜15％。Lp(a)被發現特異性存在于人類粥樣硬化病變中。曾有研究表明血清Lp(a)水平與冠心病存在著關聯。Costa等對307例白種人病例的研究表明，與其余已肯定的冠心病危險因素一樣，Lp(a)也是一個獨立的危險因素。但是各地區的人群由于人種、種族、飲食結構等因素，在血脂水平、冠心病的發病情況等方面存在差異，故而本研究通過結合在南京醫科大學第一附屬醫院行選擇性冠狀動脈造影術的456例江蘇籍病人的冠狀動脈病變嚴重程度、血清Lp(a)水平，調查江蘇人群血清Lp(a)水平是否與冠狀動脈病變嚴重程度存在著顯著關聯，以及是否可以作為冠心病的一個預測指標。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 本研究最初選擇了2002年7月1日—2003年4月30日在南京醫科大學第一附屬醫院心內科，因為胸悶、胸痛而行選擇性冠狀動脈造影術的512例江蘇籍病人。因在評價冠狀動脈病變嚴重程度方面存在困難，既往行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)以及左主干病變的病例被排除。所以最后人選的病例數為456例，女性116例，男性340例；131例有心肌梗死病史，325例有胸痛而被擬診為心絞痛。

1．2 冠狀動脈造影 選擇性冠狀動脈造影由南京醫科大學第一附屬醫院心內科冠脈組進行，所有造影結果均由有經驗的心臟介入醫生判讀。本研究主要觀察左前降支、左回旋支、對角支及右冠狀動脈的粥樣硬化病變，而其余較小分支的病變則予忽略。將這4支主要血管的管腔面積狹窄百分數相加，即得到冠狀動脈病變分數(CS)。

1．3 血清Lp(a)及其余血脂指標的測定 所有病例于清晨空腹釆靜脈血5mL，經EDTA抗凝，送至南京醫科大學第一附屬醫院臨床檢驗中心，進行血生化27項檢查(包含血脂全套)；從中獲得Lp(a)的值。

1．4 分組 采用3種分組方法，根據年齡分組，即＜50歲組、50歲～60歲組、60歲～70歲組、＞70歲組；根據冠狀動脈病變分數分組，即＜50組、50～150組、＞150組；根據血清Lp(a)分組，即＜100mg/L組、(100～200)mg/L組、(200～300)mg/L組、＞300mg/L組。

1．5 統計學處理 用SPSS13.0軟件進行分析。檢測結果以均數±標準差(x±s)表示。組間比較采用非配對t檢驗，p＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

456例病例，平均年齡為62.5歲，平均Lp(a)為231mg/L，平均冠狀動脈病變分數為104.0。其中男性340例，平均年齡為62.6歲，平均Lp(a)為222mg/L，平均冠狀動脈病變分數為118.2；女性116例，平均年齡為62.4歲，平均Lp(a)為258mg/L，平均冠狀動脈病變分數為61.6。

2．1 各年齡組Lp(a)、CS和冠心病的發病率 隨著年齡的增加，血清Lp(a)水平增高，冠心病發病率和冠狀動脈病變嚴重程度均隨之增加。詳見表1。

2．2 不同冠狀動脈病變分數組年齡、血清Lp(a)水平情況 冠狀動脈病變越嚴重，年齡越大，Lp(a)越高。詳見表2。

2．3 各血清Lp(a)組冠心病發生率和冠狀動脈病變程度比較

在3組中，隨著血清Lp(a)水平的升高，平均冠狀動脈病變分數增高。雖然未見到冠心病的發生率與血清Lp(a)水平有明顯的相關關系，但是隨著血清Lp(a)水平的升高，冠心病病人的冠狀動脈病變分數增加。詳見表3。

3 討 論

在冠心病的發病過程中有若干危險因素起重要作用，包括高膽固醇血癥、高血壓、吸煙和糖尿病。低高密度脂蛋白血癥也是重要的危險因素。

Lp(a)即含有一個完整的低密度脂蛋白(LDL-C)顆粒，又有一個與纖溶酶原高度同源的ApO(a)，因而推測Lp(a)有致動脈粥樣硬化和促血栓形成的雙重作用。大量的臨床流行病學調查資料提示，血漿Lp(a)水平升高是冠心病的危險因素，不受傳統危險因素存在的影響。

有研究顯示，血漿Lp(a)濃度＞300mg/L者，患冠心病的危險性較血漿Lp(a)＜300 mg/L者高1.75倍，且前者冠狀動脈狹窄程度明顯較重。多因素判別分析顯示，血漿Lp(a)水平與已知的冠心病危險因素如LDL-C水平一樣是冠心病的獨立預報因子。Buddle等臨床上疑為冠心痛的男性病人進行冠狀動脈造影分析，發現血漿Lp(a)水平與冠狀動脈分支病變的數目、嚴重程度及病變長度范圍呈正相關。

Andreassen等發現，Lp(a)的危險性臨界水平在(200～300)mg/L，如超過300mg/L則動脈粥樣硬化的危險性上升2倍，如同時伴有LDL-C上升，冠心病的相對危險性上升5倍。且Lp(a)水平愈高，發生冠心病則愈早。

本研究發現，隨著年齡的增加，無論男性還是女性，血清Lp(a)亦呈增加趨勢，冠狀動脈病變分數越高，血清Lp(a)也越高；在全部樣本、男性樣本和女性樣本中，隨著血清Lp(a)水平的增高，平均冠狀動脈病變分數也增加，雖然只在男性樣本中表現出冠心病的發病率隨Lp(a)水平增高而增加，但在4組樣本中，都表現出隨Lp(a)的增高，冠心病病人的冠狀動脈病變嚴重程度加重；相關性分析表明，血清Lp(a)水平與冠狀動脈病變分數存在良好的正相關性，只是在老年(＞55歲)男性，兩者無明顯相關性。血清Lp(a)水平是冠狀動脈病變嚴重程度的一個較好的預測指標，但在老年男性中，其價值有待進一步驗證。

Lp(a)致動脈粥樣硬化的作用機制尚不十分清楚，可能是經過某種形式的修飾以后才具有致動脈粥樣硬化的作用。Lp(a)可被丙二醛、氧化物、硫氫化物、同型半胱氨酸等聽修飾。而修飾后的Lp(a)致動脈粥樣硬化作用和致血栓性均明顯增強。Lp(a)可誘導血管內皮細胞分泌P-選擇素和血小板源性生長因子明顯增加。Lp(a)可刺激血管平滑肌細胞生長和平滑肌細胞的表型轉化。Lp(a)絕大部分與病損組織非常密切地結合，Lp(a)聚集到病損處增加了局部膽固醇的沉積，有促進動脈粥樣硬化發展等方面的作用。

本研究還存在著許多不足之處，如由于時間原因，所取樣本量較小，而且所取樣本是因為出現疑為冠心病癥狀而住院診治者，這與真實的江蘇人群的情況可能存在偏差，導致了研究結果與已有大規模流行病學研究的結果有一定的出入；由于所采用的冠狀動脈病變評分方法的限制，在樣本中剔除了有左主干病變和既往曾行PCI或CABG的病人，也對研究結果產生了不利影響；由于條件所限，我院對冠狀動脈造影結果采用由有經驗的醫生目測的評價方法，所以對于冠狀動脈病變嚴重程度的判定，有不甚嚴謹之處，如采用計算機輔助定量冠狀動脈造影來評價冠狀動脈病變，則更加科學和嚴謹，研究結果也會更加精確。

作者簡介：陳波(1977—)，男，主治醫師，在讀醫學博士，現工作于南京醫科大學第一附屬醫院(郵編：210029)；楊志健、王連生、朱鐵兵、曹克將、馬文珠，工作于南京醫科大學第一附屬醫院。

(本文編輯 王雅潔)