冠心病房顫中醫(yī)證候分布規(guī)律臨床觀察

摘要：目的 探討冠心病房顫中醫(yī)證候的分布規(guī)律。方法 采用回顧性臨床研究方法，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定臨床觀察表，采納廣東省中醫(yī)院2004年1月—2007年6月住院并確診冠心病房顫的病人259例，記錄其性別、年齡、病程、冠心病類(lèi)型、各并危險(xiǎn)因素、心室率、房顫類(lèi)型、冠狀動(dòng)脈病變情況以及主要臨床癥狀，根據(jù)臨床癥狀判別其中醫(yī)證型。結(jié)果 各種證型中以氣滯血瘀型、痰濁阻滯型居多，各證型所占比例由多到少排列為氣滯血瘀型(32.4％)＞痰濁阻滯型(26.3％)＞心脾兩虛型(15.4％)＞肝腎陰虛型(13.5％)＞水飲凌心型(8.1％)＞心陽(yáng)不振型(4.2％)。結(jié)論 冠心病房顫病因以血瘀為主。血瘀、痰濁、氣滯是冠心病房顫的主要病機(jī)。

關(guān)鍵詞：冠心病；房顫；中醫(yī)證候；規(guī)律

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1672-1349(2007)12-1163-03

心房纖顫是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，隨著人民生活水平的提高，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的發(fā)病率不斷增加，冠心病房顫所占比例不斷上升。冠心病房顫采用單純西藥抗心律失常藥物治療可轉(zhuǎn)復(fù)，但易復(fù)發(fā)，同時(shí)易致新的心律失常。中藥調(diào)整氣血陰陽(yáng)，恢復(fù)臟腑功能，可提高療效，縮短療程，延緩復(fù)發(fā)，改善病人生活質(zhì)量，有較好的遠(yuǎn)期療效。而辨證論治是中醫(yī)藥治療冠心病房顫的基本方法，本研究試圖通過(guò)對(duì)冠心病房顫的中醫(yī)證候分布的研究，探討冠心病房顫中醫(yī)證候分布規(guī)律及其與有關(guān)因素的關(guān)系，為中醫(yī)藥防治冠心病房顫提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷參照《內(nèi)科學(xué)》。房顫心電圖診斷及房顫分型參考《臨床心電圖學(xué)》和《內(nèi)科學(xué)》。

1．2 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，分為心脾兩虛、肝腎虧虛、心陽(yáng)不振、水飲凌心、氣滯血瘀、痰濁阻滯6個(gè)證型。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①由下列情況之一證實(shí)有冠心病：冠狀動(dòng)脈造影提示1支或以上冠狀動(dòng)脈或其分支存在≥50％管徑直徑減少；既往心肌梗死(MI)或急性心肌梗死(AMI)，或心肌核素掃描有可逆性灌注缺損；或典型的冠心病心絞痛病史及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；心電圖有ST段水平或下斜型壓低≥1.0mm(J點(diǎn)后0.08s測(cè)量)伴心絞痛，②體表心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖提示有心房顫動(dòng)發(fā)生。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。②電解質(zhì)紊亂引起的心房顫動(dòng)。③合并有其他嚴(yán)重心律失常如室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)和Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。④合并有心肌病、風(fēng)濕性心臟病、二尖辦脫垂及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者。

1．5 方法 本研究中調(diào)查資料從廣東省中醫(yī)院病案室的病例管理系統(tǒng)中查詢(xún)得出，分析冠心病房顫各中醫(yī)證型與一般情況、冠心病類(lèi)型、冠心病危險(xiǎn)因素、心室率、房顫類(lèi)型，以及各種證型與冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)、病變血管及病變積分的關(guān)系。其中冠狀動(dòng)脈病變分析標(biāo)準(zhǔn)遵照Gensini法冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分：狹窄≤25％計(jì)1分，26％～50％計(jì)2分，51％～75％計(jì)4分，76％～90％計(jì)8分，91％～99％計(jì)16分，100％計(jì)32分；不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈乘以相應(yīng)系數(shù)：左主子病變，得分×5；左前降支近段，得分×2.5，中段，得分×1.5，遠(yuǎn)段，得分×1；第1對(duì)角支，得分×1；第2對(duì)角支，得分×0.5；左回旋支近段，得分×2.5，遠(yuǎn)段和后降支均得分×1，后側(cè)支，得分×0.5；右冠近、中、遠(yuǎn)段和后降支均為得分×1。病變支數(shù)研究時(shí)，雙支及3支病變者以病變總積分最高的血管為準(zhǔn)。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，其中危險(xiǎn)因素用二分類(lèi)Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2．1 病例資料 本次回顧性研究共納入259例來(lái)源于廣東省中醫(yī)院診斷為冠心病房顫的病人，男129例，女130例，男女比例約為1:1；年齡4l歲～94歲(74.95歲±8.33歲)；病程1年～30年(7.4年±4.7年)；穩(wěn)定型心絞痛127例，急性冠脈綜合征(ACS)81例，陳舊性心肌梗死51例；合并高血壓者142例，糖尿病者102例，血脂異常者71例，吸煙者81例。

2．2 冠心病房顫的證候分布

2．2．1 冠心病房顫的中醫(yī)證候分布情況 各種證型中以氣滯血瘀型、痰濁阻滯型居多，各旺型所占比例由多到少排列為氣滯血瘀型(A組，32.4％)＞痰濁阻滯型(B組，26.3％)＞心脾兩虛型(D組，15.4％)＞肝腎陰虛型(E組，13.5％)＞水飲凌心型(C組，8.1％)＞心陽(yáng)不振型(F組，4.2％)。

2．2．2 中醫(yī)證候與性別的關(guān)系 研究中各證型性別分布情況為：氣滯血瘀型84例，男44例，女40例；痰濁阻滯型68例，男31例，女37例；水飲凌心型21例，男12例，女9例；心脾兩虛型40例，男18例，女22例；肝腎陰虛型35例，男17例，女18例；心陽(yáng)不振型11例，男7例，女4例。經(jīng)x²檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明冠心病房顫的中醫(yī)證型分布與病人的性別之間沒(méi)有特殊關(guān)系。

2．2．3 中醫(yī)證型與年齡、病程的關(guān)系(見(jiàn)表1)

2．2．4 中醫(yī)證型與冠心病類(lèi)型的關(guān)系(見(jiàn)表2)

2．2．5 中醫(yī)證型與冠心病危險(xiǎn)因素的關(guān)系 冠心病房顫的氣滯血瘀型與糖尿病、痰濁阻滯型和血脂異常之間具有一定聯(lián)系，其他證型與各危險(xiǎn)因素間無(wú)相關(guān)性。詳見(jiàn)表3。

2．2．6 中醫(yī)證型與心室率的關(guān)系 根據(jù)心電圖和體查結(jié)果將各證型組的病例分為快速性心室率和非快速性心室率進(jìn)行比較，分析中醫(yī)證型與心室率的關(guān)系。冠心病房顫的各醫(yī)證型中，屬實(shí)證的氣滯血瘀型、痰濁阻滯型、水飲凌心型出現(xiàn)快速性心室率的幾率較大，屬虛證的心脾兩虛型、肝腎陰虛型及心陽(yáng)不振型多為正常心室率房顫或緩慢性房顫。詳見(jiàn)表4。

2．2．7 中醫(yī)證型與陣發(fā)性房顫或匙續(xù)性房顫的關(guān)系(見(jiàn)表5)

根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖或長(zhǎng)時(shí)間心電監(jiān)護(hù)將房顫分為陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫，分析中醫(yī)證型與房顫類(lèi)型的關(guān)系。冠心病房顫病人中，是陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫與各中醫(yī)證型之間無(wú)必然聯(lián)系。詳見(jiàn)表5。

2．2．8 中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈病變關(guān)系的分析(見(jiàn)表6)259例病人中，行介入術(shù)62例，其中氣滯血瘀型17例，痰濁阻滯型14例，水飲凌心型6例，心脾兩虛型10例，肝腎陰虛型7例，心陽(yáng)不振型8例。將其遵照Gensini冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈病變分析，病變支數(shù)研究時(shí)，雙支及三支病變者以病變積分最高的血管為準(zhǔn)。各證型與冠狀動(dòng)脈病變情況詳見(jiàn)表6。

2．2．8．1 證型與血管病變支數(shù)的分析 將氣滯血瘀型17例、痰濁阻滯型14例、水飲凌心型6例合并成實(shí)證組，共37例；心脾兩虛型10例、肝腎陰虛型7例、心陽(yáng)不振型8例合并為虛證組，共25例。比較實(shí)證組和虛證組的血管病變支數(shù)情況。冠心病房顫的各種證型中，實(shí)證組冠狀動(dòng)脈病變以三支或雙支病變居多，虛證組則以單支病變?yōu)橹鳌Ｔ斠?jiàn)表7。

2．2．8．2 證型與血管病變部位的分析(見(jiàn)表8)

2．2．8．3 證型與冠狀動(dòng)脈病變總積分的分析 遵照Gensini冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算各證型組的總積分，并用方差檢驗(yàn)計(jì)算平均積分及進(jìn)行比較。氣滯血瘀型、痰濁阻滯型的總體冠狀動(dòng)脈病變程度比心脾兩虛型、肝腎陰虛型嚴(yán)重。詳見(jiàn)表9。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)對(duì)胸痹心悸病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本趨于統(tǒng)一，均認(rèn)為有虛實(shí)兩端，本虛包括氣血陰陽(yáng)之虛，標(biāo)實(shí)有瘀血、氣滯、寒凝、痰濁等，故治療多以扶正、行氣、活血、化痰、溫陽(yáng)等。而且其中多數(shù)醫(yī)家偏向于側(cè)重其氣虛、血瘀、痰濁幾方面。岑永莊等認(rèn)為，冠心病心律失常以心脈瘀阻證為最多，其次為痰濁內(nèi)阻與氣陰兩虛證。本研究發(fā)現(xiàn)胸痹心悸證型以氣滯血瘀型、痰濁阻滯型、心脾兩虛型三者居多。

現(xiàn)代流行病學(xué)多項(xiàng)研究均提示房顫發(fā)病率隨年齡的增高而增加，普通人群心房纖顫發(fā)病率0.6％，65歲以下人群的發(fā)病率約1.9％，年齡超過(guò)65歲，其發(fā)病率約5％，當(dāng)年齡超過(guò)80歲時(shí)，房顫的發(fā)病率則可達(dá)10％。本研究中病人的發(fā)病年齡絕大部分在70歲以上，但各證型組的年齡差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證型分布與年齡無(wú)特殊聯(lián)系，而且性別構(gòu)成比及患病病程間的比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究認(rèn)為其中醫(yī)證型的分布與冠心病的不同類(lèi)型之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮冠心病房顫主要是冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致心肌缺血可引起心肌代謝、功能與結(jié)構(gòu)的損傷及電生理的改變而發(fā)生。不論是穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死還是陳舊心肌梗死。其發(fā)生房顫的病理生理機(jī)制過(guò)程可能無(wú)明顯差異，在冠心病的主要危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙研究上，已有研究證實(shí)冠心病的中醫(yī)證型與某些危險(xiǎn)因素之間具有一定的聯(lián)系。程小曲研究報(bào)道總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白可作為鑒別冠心病痰濁型和非痰濁型的客觀指標(biāo)。張繼東等發(fā)現(xiàn)心血瘀阻和氣虛血瘀病人空腹血糖(FBG)和空腹胰島素(FINS)較健康對(duì)照組升高(P＜0.05)，心血瘀阻的胰島素抵抗(IR)的程度表現(xiàn)最高，并與纖溶活性異常密切相關(guān)。冠心病房顫存在病理生理改變的基礎(chǔ)，這些改變與其危險(xiǎn)因素有關(guān)。本研究認(rèn)為冠心病房顫的中醫(yī)證型與冠心病危險(xiǎn)因素之間也具有一定聯(lián)系，其中氣滯血瘀型合并糖尿病者居多，痰濁阻滯型合并血脂異常者居多。

本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖或心電監(jiān)護(hù)判斷病人為陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫，并在各證型組間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫在各證型組中的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但屬實(shí)證的氣滯血瘀型、痰濁阻滯型、水飲凌心型出現(xiàn)快速性心室率的幾率較大，屬虛證的心脾兩虎型、肝腎陰虛型及心陽(yáng)不振型多為正常心室率房顫或緩慢性房顫。中醫(yī)脈象中能體現(xiàn)房顫的節(jié)律不整和快速心室率的是促脈和澀脈。

冠狀動(dòng)脈造影檢查是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中行冠狀動(dòng)脈造影的62例病人中，實(shí)證組冠狀動(dòng)脈病變以三支或雙支病變居多，虛證組則以單支病變?yōu)橹鳎籊ensini積分氣滯血瘀型＞痰濁阻滯型＞水飲凌心型＞心脾兩虛型＞心陽(yáng)不振型＞肝腎陰虛型，在中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈病變部位之間的關(guān)系分析上，本研究認(rèn)為其兩者無(wú)明顯相關(guān)性。但丁邦晗等認(rèn)為，前降支和／或其分支超過(guò)50％的狹窄時(shí)，血瘀證和痰濁證多見(jiàn)(P＜0.05)；回旋支和／或其分支超過(guò)50％狹窄時(shí)，血瘀證多見(jiàn)(P＜0.5)；右冠狀動(dòng)脈和／或其分支超過(guò)50％狹窄時(shí)，痰濁證多見(jiàn)(P＜0.05)。

中醫(yī)中藥治療冠心病心房顫動(dòng)具有療效高、副反應(yīng)少、毒性低的優(yōu)點(diǎn)，有廣闊的發(fā)展前景。本研究總結(jié)了冠心病房顫的中醫(yī)證候分布規(guī)律，并分析了其中醫(yī)證型與性別、年齡、病程、冠心病類(lèi)型、冠心病危險(xiǎn)因素、心室率、房顫類(lèi)型以及冠狀動(dòng)脈病變情況之間的關(guān)系，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)理論的研究，為進(jìn)一步研究冠心病房顫的中醫(yī)中藥治療方法，進(jìn)行，臨床指導(dǎo)，提高中醫(yī)中藥治療冠心病房顫的臨床療效打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

作者簡(jiǎn)介：尹克春(1964—)，男，畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學(xué)，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)碩士，現(xiàn)工作于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(郵編：510120)；李星河、陳偉清、楊敏，現(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生；陳力、劉淑娟、周文斌，工作于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)