缺血中風急性期應用陰陽辨證的證候分級回歸分析

摘要：目的 探討中風病急性期采用陰陽辨證方法的證候學基礎。方法 對1150例次缺血中風急性期病人分別按照陰陽辨證標準及中風病辨證診斷分級標準進行臨床證候采集，并得出陰陽分類和證候辨證診斷的證候分級。用Logistic分析法分析中風病六類證燃分級對急性期陰陽兩類別之間的意義。結果 風證、瘀血證是缺血中風病急性期共有的證候群，火熱證、陰虛陽亢證及痰證是診斷為陽類證的重要證候因素，即對陽類證診斷有意義的重要證候指標(P＜0.05)；氣虛證是診斷陰類證的重要證侯因素，即時陰類證診斷起作用的證候指標(P＜0.05)。結論 陰陽辨證方法在缺血中風急性期應用有較可靠的中醫證候學基礎，能夠為臨床辨證服務。

關鍵詞：缺血中風；中醫證候；陰陽辨證

中圖分類號：R743.3 R255.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)12-1166-02

中風病急性期的證候復雜多變，但其證候組合又具有相對的穩定性。通過文獻和臨床觀察后，認為在中風病急性期能夠采用陰陽辨證方法進行臨床辨證。而這種辨證法的構建是基于專家臨床辨證、臨床流行病學、數理統計學相結合的基礎上建立的，旨在使中風病急性期的，臨床辨證能夠“執簡馭繁”。本研究就此對陰陽辨證方法在缺血中風急性期的應用進行證候學方面的初步探討。

1 資料與方法

1．1 病例來源 納入研究的1150例次病人均來自國家十五攻關“急性缺血中風辨證規范和療效評價的示范研究”(2004BA721A02)的辨證規范研究部分，是課題組于2005年2月—2006年12月收治的缺血中風病急性期病人。

1．2 西醫診斷標準 參照1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中關于腦梗死的診斷標準。中醫診斷標準：參照1986年中華全國中醫學會內科學會《中風病中醫診斷、療效評定標準》。

1．3 中醫證候診斷標準 中醫中風病辨證診斷分級標準：參照1994年國家中醫藥管理局腦病急癥科研組制定的中病辨證診斷標準(≥7分為該證候診斷成立；7分～14分為輕度；15分～22分為中度；≥23分為重度)。陰陽辨證診斷標準：陽類證，符合中風病診斷標準，兼以下癥狀3項或以上(兩類都達到3項者亦屬于陽類證)。①面赤身熱；②煩躁甚則躁擾不寧；③口苦咽干；④舌質紅；⑤舌苔黃；⑥脈弦數或滑數。陰類證，符合中風病診斷標準，兼以下癥狀3項或以上(兩類都未達到3項者亦屬于陰類證)。①面唇晦暗或蒼白；②靜臥不煩；③口咽不干苦；④舌質淡；⑤舌苔白；⑥脈弦細或遲緩。

1．4 納入標準 符合診斷標準；發病在2周以內；頭顱CT或磁共振成像(MRI)排除出血；病程在14d以內；配合證候調查者。

1．5 排除標準 有出血性腦卒中者；有嚴重的心、肝、腎、造血系統疾病或腫瘤病人；合并糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷者；精神病或嚴重癡呆病人；無癥狀性中風及發病前有明顯后遺癥者；中臟腑脫證病人以及其他不配合者。

1．6 研究方法

1．6．1 臨床培訓 在研究開始時，對參加人員進行臨床證候采集和辨證的培訓以及考核，考核合格后方可進入正式的證候采集和證候辨證。

1．6．2 資料采集 采集符合上述納入標準缺血中風急性期病人的臨床相關情況，包括一般情況、病程、病史、合并癥、中風特征性表現、中風相關性表現、舌象、脈象等相關情況。

1．6．3 證候辨證 將納入研究的對象按照陰陽辨證標準進行辨證。同期將研究對象按照中風病辨證診斷標準進行六類證候辨證。

1．7 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件包建立數據庫，運用Logistic回歸分析(Analysis of Regression)，檢驗水平a=0.05。

2 結 果

以應變量Y為是否診斷陽類證，即陽證和非陽證(陽類證＝1；陰類證=0)，將中風病證候診斷標準中的六大證候的程度分級(無=0；輕=1；中=2；重=3)作為協變量，估計各證候在組合條件下陽類證、陰類證的發生概率詳見表1。

Logistic回歸分析結果提示，火熱證朋虛陽亢證、痰證是診斷為陽類證的重要證候因素，即對陽類證診斷有意義的重要證候指標(P＜0.05)；氣虛證是診斷陰類證的重要證候因素，即對陰類證診斷起作用的證候指標(P＜0.05)。而風證Exp(B)大于1，可信區間下限小于1，上限均大于1并接近2，無統計學意義(P＞0.05)，提示風證和陰陽兩證都有關，但相對于陰類證來說與陽類證關系可能更密切。而瘀血證Exp(B)小于1，可信區間在1附近，無統計學意義(p＞0.05)，提示瘀血證和陰陽兩證都有關，但相對于陽類證來說與陰類證關系可能更密切。

3 討 論

中醫陰陽辨證認為臨床上凡見興奮、躁動、亢進、明亮等表現的表證、熱證、實證；以及癥狀表現于外的、向上的、容易發現的；病邪性質為陽邪致病，病情變化較快等等，一般都可歸屬為陽證。凡見抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現的里證、寒證、虛證；以及癥狀表現于內的、向下的、不易發現的；病邪性質為陰邪致病，病情變化較慢等，可歸屬為陰證。中醫陰陽辨證方法通過“降維升級”的方法對中風病急性期這樣一種危急重癥的辨證起到執簡馭繁的作用，先從大的方向上把握救治原則，有利于提高臨床療效和醫務工作者對于該病規律的總結和把握。風證、痰證、火熱證、陰虛陽亢證、氣虛證及瘀血證是中風病急性期常見的證候，陰陽辨證的應用基于上述六大證候的分類是有可靠的證候理論基礎。

①風證：風證對于缺血中風自身來說只是一個發病的標志性因素，即有“風”才能稱為“中風”。中醫認為風性向上，風性屬陽，故對于中風病來說風證與陽類證的關系較陰類證密切，故統計學分析認為雖然Exp(B)大于1，但無統計學意義(p＞0.05)。②痰(濕)證：“痰”和“濕”常常相合為患。從歷代文獻來看，痰濕與中風的關系大都要經歷“積熱生風”的過程，朱丹溪謂之“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。痰濕和火熱是緊密結合一起的。故痰證成為陽類證的重要診斷因素，回歸分析Exp(B)大于1(P＜0.05)。③火熱證及陰虛陽亢證：廣義的陽熱之象應包括火熱證和陽亢證，在發病之初，陰虛陽亢證常常突出為陽亢之象而掩蓋了陰虛之象，故火熱證和陰虛陽亢證對于缺血中風急性期來說都是陽熱之象的表現，正如表1提示火熱證和陰虛陽亢證是對缺血中風急性期陽類證診斷有意義的重要指標(P＜0.05)。④氣虛證：由于氣虛不行血，則腦脈瘀阻而成缺血中風。這是最常見的缺血中風的形成病機之一。病人通常表現出神疲體倦、面色欠華、肢倦乏力、自汗、納差、便溏等一派抑制、沉靜、衰退、晦暗等陰性表現。因此缺血中風急性期出現以氣虛為主要表象則應多歸屬于陰類證范疇。故統計分析也提示了在急性期氣虛證與陰類證的緊密關系，成為陰類證診斷起作用的指標(P＜0.05)。⑤瘀血證：腦之脈絡氣血運行不暢，血液停滯而成瘀，可以導致腦神失養，神明失控，則發為缺血中風。相對于急性腦梗死，就是由于栓子栓塞或者局部血管血栓形成，導致腦血管閉塞。該血管支配的腦組織缺血缺氧壞死，導致神經功能缺損。可見瘀血證成為中西醫匯通的基點。中醫學認為“氣行則血行，氣滯則血滯”，氣是血行的原動力，故氣虛血瘀成為缺血中風發生的一大機制，瘀血證和陰陽兩證都有關(P＞0.05)，但相對于陽類證來說與陰類證關系可能更密切[Exp(B)小于1]。

綜上所述，缺血中風急性期應用陰陽辨證的方法有相當的證候學基礎，在專業理論分析和統計學都得到了較好的支持。風證、瘀血證是缺血中風病急性期共有的證候群，但風證偏重于陽類證，瘀血證偏重于陰類證，火熱證、陰虛陽亢證及痰證是陽類證的標志，而氣虛證是陰類證的標志。雖然臨床證候學研究本身存在許多不足，但仍在很大程度上也提示：陰陽辨證方法可以為缺血中風急性期提供一個簡捷高效而不失整體觀的辨證方法。

作者簡介：繆曉路(1977—)，男，畢業于廣州中醫藥大學，醫學博士，現工作于廣東省東莞市中醫院(郵編：523005)；黃燕，工作于廣州中醫藥大學第二附屬醫院；裴建，工作于上海中醫藥大學附屬龍華醫院；楊友松，工作于四川省人民醫院；王新志，工作于河南中醫學院第一附屬醫院；譚吉林，工作于廣東省中山市中醫院；李軍，工作于陜西中醫學院附屬醫院；顧衛，工作于廣東省佛山市中醫院；曹曉嵐，工作于山東中醫學院第二附屬醫院；董夢久，工作于湖北中醫學院附屬醫院；魏江磊，工作于上海中醫藥大學附屆曙光醫院；汪濤，工作于上海中醫藥大學岳陽醫院；劉軍，工作于中山大學附屬第二醫院；鄒憶懷，工作于北京中醫藥大學東直門醫院；陳眉，工作于浙江省中醫院；安冬青，工作于新疆維吾爾自治區中醫院；董少龍。工作于廣西中醫藥大學第一附屬醫院；董強，工作于復旦大學附屬華山醫院。

(本文編輯 郭懷印)