心血管類藥物說明書在臨床用藥中的指導意義

摘要：目的提高臨床對各種心血管類藥物不良反應及相互作用的重視，減少可能出現的不合理用藥，最大程度降低用藥風險。方法通過手工收集本院常用心血管類藥物說明書，整理分析。結果 共統計心血管類藥物說明書97種，發現心血管類藥物說明書各項內容繁瑣復雜，尤以不良反應、注意事項、藥物相互作用、禁忌證及特殊人群用藥等項為重。結論心血管類藥物說明藥物書對臨床安全合理用藥意義重大，但說明書項目煩瑣很難掌握。是否可通過建立心血管藥物說明書重點項目數據庫來解決此難題。

關鍵詞：心血管類藥物；說明書；臨床指導意義；數據庫建立

中圖分類號：R972 文摘標識碼：C 文章編號：1672－1349(2007)12－1282－02

近20年來，隨著國民經濟的快速增長，人們生活水平進一步提高，心血管疾病對國人的健康已構成越來越失的威脅。以高血壓、冠心病、高血脂為代表的心血管疾病日益增多，心血管疾病已成為醫藥領域里的重點治療內容。心血管系統疾病機制復雜且常合并存在，心血管系統藥物繁多，藥理作用廣泛，單獨使用很難達到理想的治療目的。聯合用藥常可以減少劑量、提高療效、降低不良反應的發生率。然而聯合用藥不當也會產生藥物間的相互作用，有的甚至是配伍禁忌。藥品說明書是指導醫生和病人正確選擇藥品、使用藥品的重要參考，也是保障用藥安全的重要依據，也是醫生和病人了解藥物的首要途徑。加強對藥品說明書的閱讀和學習，一方面可以強化醫務人員對每種藥品的臨床應用信息尤其是不良反應信息的掌握，為臨床安全用藥提供幫助，另一方面藥品說明書中的藥物相互作用及特殊人群用藥，可以為實現個體化用藥提供幫助，能進一步提高合理用藥水平。藥品說明書對醫患雙方都具有重要的指導意義。

1 資料與方法

收集醫院主流心血管系統藥物說明書，參考《新編藥物學》第15版，按照藥物主治進行分類。統計藥物說明書97種，并分類如下：抗心律不齊類(17種)、降血壓類(36種)、調血脂類(18種)、抗心絞痛類(16種)、其他(10種)。

2 分析與結果

2.1聯合用藥方案分析資料時發現說明書為臨床提供了一些藥物聯合應用的方案。以高血壓治療為例：臨床治療中常采用兩種降壓藥物聯合使用，均給予小劑量，可減少不良反應的發生；采用2種不同機制的藥物，更易達到控制血壓和減少并發癥的目的。如利尿劑聯用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β－受體阻滯劑或鈣拮抗劑；鈣拮抗劑聯用口一受體阻滯劑、ARB或ACEI；ACEI聯用a－受體阻滯劑或鈣拮抗劑；β－受體阻滯劑聯用α－受體阻滯劑或鈣拮抗劑。

2.2不合理的聯合用藥方案①β－受體阻滯劑，與抗糖尿病藥物合用可誘發自發性貧血；與維拉帕米(異搏定)合用會加重心動過緩、房室傳導阻滯，對老年人，有病態竇房結綜合征、傳導阻滯者慎用或忌用；與茶堿、利多卡因或氯丙嗪伍用時，可提高后幾種藥物在血液中的濃度，從而出現相應的副反應。②鈣拮抗劑(如硝苯地平、尼莫地平等)與地高辛、苯妥英鈉、茶堿、奎尼丁、環孢菌素等合用，可使后幾種藥物血中濃度升高，從而出現這些藥物所具有的副反應；與利福平合用可影響鈣拮抗劑的降壓作用。鈣拮抗劑或β－受體阻滯劑與抗消化性潰瘍藥物西米替丁伍用，可推遲前兩種降壓藥在肝臟代謝，有可能引起降壓作用增強，出現降壓過度。③噻嗪類利尿降壓藥與轉換酶抑制劑(如卡托普利)合用，可引起腎素一血管緊張素系統阻滯，能使血壓下降過低，甚至休克；與吲哚美辛(消炎痛)合用能降低降壓藥的作用；與磷霉素合用可損害腎臟；與鏈霉素合用可加重鏈霉素的耳毒作用；與利血平和阿司匹林合用，可減弱利尿劑的降壓和排鈉作用。④利尿降壓藥呋塞米與口服降糖藥合用，可影響降糖藥療效；與苯妥英鈉合用可使呋塞米作用下降5％；與20％甘露醇合用可引起急性腎衰竭。⑤轉換酶抑制劑(如卡托普利、依那普利等)與丙磺舒合用，可影響前者排泄而出現不良反應；與嘌呤酶合用，能引起發熱、關節肌肉疼痛；與阿司匹林、消炎痛合用，可影響前者的降壓效果，增加潴鉀作用。⑥利血平與左旋多巴合用，兩者相互減弱對方的作用，因此二藥不能合用。

2.3重要的且容易忽略的注意事項①使用鈣拮抗劑的病人，突然停用鈣拮抗劑，有癥狀惡化的病例報道。因此停用時應逐漸減量并注意觀察，病人不可自主停藥。②吲達帕胺為磺胺類利尿劑。對磺胺類藥過敏者禁用。③卡維地洛有增加呼吸道阻力的可能，有支氣管痙攣傾向的病人可能出現哮喘發作，偶有呼吸困難的報告。因此禁用于哮喘病人和伴有支氣管的慢性阻塞性肺病的病人。另卡維地洛與麻醉藥有協同負性肌力作用和降血壓作用，使用卡維地洛的手術病人要在術前24h停用此藥并報告麻醉師。④卡托普利和依那普利均有減少白細胞和粒細胞的可能，應定期做細胞計數的檢查。另卡托普利的吸收受胃內容物影響很大，吸收可減少30％～40％，故宜在餐前1h服用。⑤尼莫地平可產生假性腸梗阻，表現為腹脹、腸鳴音減弱。應注意觀察。另尼莫地平還能引起胃腸道出血。⑥妊娠期、哺乳期婦女、兒童、65歲以上老人、肝腎功能異常者、高低血鉀病人、腎動脈狹窄者為心血管藥物應用的特殊人群，使用時要提高警惕。

2.4 存在問題及解決方案分析資料時，發現說明書中存在一些問題，提醒臨床注意。藥物說明書質量良莠不齊。外資、合資藥物說明書比國產藥物說明書規范；國內知名廠家藥物說明書規范。表現在紙張質量和項目完整性上。同一種類型兩個藥物，外資的藥物企業生產的說明書相對更加完善。外資企業的一個藥物說明書，正反兩面幾乎上萬字，企業把它折疊成小冊子似的模樣，而同類國內產品的說明書則簡單得多。主要表現在以下幾個方面：①藥物動力學資料欠缺或參數不統一。進口和合資藥在藥動學研究方面較深入，國產藥尤其老藥和中藥制劑此項完全缺損。②一些藥物說明書中的不良反應僅用一些簡短的話來敘述。甚至有的標明“無不良反應”。這完全不符合國家有關說明書的規定。③說明書項目不全。有的缺少禁忌、有的缺少特殊人群用藥，對兒童和妊娠期婦女用藥只字不提。有的復方制劑甚至只標明一二種有效成分，其余用來代表。有的未標明“過敏者禁用”“有胃腸道活動性潰瘍說者禁用”等警示性支字，給臨床用藥帶來很大困惑。④說明書項目存在錯位、遺漏瑚象。有的說明書把藥理作用、適應證都寫在“作用與用途”欄中，不良反應、注意事項、禁忌一起寫在“注意”項中沒有單獨列出明示，這使人們很容易忽略禁忌、不良反應等關系到用藥安全的重要內容。⑤在說明書用法與用量項上，表現為“只說不明”。有的有胃腸道不良反應的藥物不標明“飯前服用”還是“飯后服用”；有的只出現“分次服用”等模糊文字，沒有具體說明分幾次服用。比較突出的是用藥時間的問題，說明書一般只提每日3次或者1日2次，但維持血藥濃度來說應該是8h或12h用藥，1次，病人在用藥時看到每日3次，一般來說是餐后服用的，那就是4h左右服一次，顯然是不合理的。

為了了解醫患對說明書的重視問題，筆者在心血管門診進行隨訪。結果發現：醫生較重視說明書的作用尤其是新藥說明書，但同時也表示心血管類說明書項目復雜，用藥機制、不良反應、相互作用很難掌握，基本上是現學現賣，大大影響工作效率。個別醫生為快速掌握新藥，干脆看病用藥靠廠家提供的藥品宣傳資料，這是不可取的。廠家為了擴大銷售，在宣傳手冊上大做文章常有夸大功效而回避不良反應只嫌，當發生用藥醫療糾紛時，唯一的判定標準就是藥品說明書。說明書是法律文書，一定要引起臨床高度重視；在病人方面重視說明書的程度不夠，在調查的病人中有六成不看說明書，完全信任和依賴醫生；有的病人自認為重視說明書，但是他們對說明書的依賴主要在服用方法上，而對具體的不良反應很少關注；還有部分病人反映他們有閱讀說明書的意識但發現說明書篇幅冗長、詞匯深澀難理解，不知所云；仔細看說明書并對照醫生處方的僅有兩成。

3 結論與建議

通過對97種心血管類藥物說明書的分析研究發現，發現心血管類藥物說明書各項內容繁瑣復雜，尤以不良反應、注意事項、藥物相互作用、禁忌及特殊人群用藥等項為重，很難通過圖示、表格的形式簡化也就是說很難總結歸納。心血管類疾病本身病種多而且常合并其他病種，用藥上更是采用多種藥物聯合應用因此心血管類藥物說明書對臨床安全合理用藥意義更顯得尤為重大，但說明書項目繁瑣很難掌握。筆者建議是否可通過建立心血管說明書重點項目數據庫來解決此難題。方法是將法定藥品說明書的每一項以數據表詳細拆分的形式完整地輸入到內網系統，供臨床醫生實時查閱。

此數據庫的建立對臨床的指導意義主要在于便于醫生快速準確的對癥用藥，正確的選擇聯合用藥，達到規避風險、安全有效的最佳效果，使醫生在面對一種新藥物時可以更加直觀、理性地分析藥物和使用藥物。對于減少藥療糾紛，提高醫療質量具有現實意義。

作者簡介：陳維紅(1966—)，畢業于山西醫科大學，副主任醫師，現工作于山西醫科大學第一醫院(郵編：030001)郝林娜，工作于山西醫科大學第一醫院；尹治暉，工作于山西醫科大學。

(本文編輯 郭懷印)