張介眉教授話通陽與冠心病

中圖分類號：R541.4 R256.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)12-1237-02

張介眉教授系全國第三批500名名師之一，從事醫療事業四十年余，尤擅長于心腦血管病的防治。對于通陽與冠心病有其獨到的認識。

通陽即疏通陽氣，古往今來是臨床治療陽氣虧衰或陰寒濕濁、痰飲等引致陽氣不通病癥的大法。華佗《中藏經》“灸則起陰通陽”發通陽之先聲，徐之才在總結了北齊以前的臨床用藥狀況后，提出了包括“通可去滯”的“通劑”在內的“十劑”說，疏通作用類方藥成為臨床不可或缺的藥物。在學術理論層面，仲景曰“若五臟元貞通暢。人即安和”，金，張子和曰”《內經》一書唯以血氣流通為貴”等論述，則從不同角度強調陽氣貴通不貴滯的學術思想。到了清代，葉天士《臨證指南醫案》更是發展了通陽學說。他認為：“通陽必以辛熱”“柔劑通陽”“欲驅陰濁，爭爭通陽”“通陽不在溫”。

可以說，通陽學說從張仲景白通湯用蔥白通陽的相對狹義認識，到清代葉天士從臨床層面廣泛拓展應用，其概念從內涵和外延上已經發生很大衍變。這種獨具學術個性特征的通陽學說對臨床的指導變得更為普遍和寬泛。漸漸地，通陽被認為是治療陽氣不通導致寒濕阻遏、痰凝瘀阻等的方法。通陽法對防病治病及養生保健都極為重要。

張仲景把胸痹病機歸為“陽微陰弦”，著重強調上焦陽氣不足。下焦陰寒乘之，乃本虛標實之證。根據臨床不同情況創制瓜蔞薤白白酒湯等方，力主通陽，宣散心氣散寒化濕。后世歷代諸家多能繼承應用。名醫岳美中對于胸痹證治，猶重“心陽式微之診察”，即心陽衰微前病人手背近腕處皮膚較它處變涼。名醫劉渡舟曾經感慨，近世醫者只知“心主血”“諸脈系于心”，一見心臟病每以大劑活血，欲通心血管瘀塞，不知心為陽中之太陽，其生理特點是以陽氣為先，而并非以血脈為先。劉老認為，不論虛證、實證或虛實夾雜，補虛瀉實，終使心之陽氣通達，血脈流通為目標。清，喻嘉言曰：“胸中如太空，其陽氣所過，如離照當空，曠然無處，設地氣一上，則壅塞有加”。名醫張伯臾經驗，制法用藥當分兩路：若系陽虛生寒引發，屬濁陰上占清陽之位，藥取桂枝、細辛、生姜、附于合瓜蔞皮、薤白等滑利氣機之品；而寒客胸曠，陽不勝寒，乃取烏頭、附子、蓽芨、高良姜之類。但辛熱剛燥，只宜急用，不宜久用。

冠心病屬中醫學“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇，其病機歷來認為是陽氣虛或陽氣不能通達所致。如《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通”。這里的心痹，脈不通，當為陽氣本虛或寒邪傷陽而致陽氣不能通達、心脈痹阻之義。又如《素問·舉痛論》云：“寒氣人經而稽遲，泣而不行……卒然而痛”。這也是說卒然而痛發生的原因是由于寒凝經脈、陽氣不能通達所致。

張介眉教授認為冠心病的發生是陽氣不通，痰、瘀等病理產物痹阻心脈而致。“陽氣不通”是上游病因，下游是痰、瘀等病理產物。同時痰、瘀等病理產物又會加重“陽氣不通”。病機是“陽氣不通，心脈痹阻”。病理特點是“陽微陰弦”。“陽微”主要是指“陽氣不通”，“陽氣不通”不能運行氣血精液導致“心脈痹阻”——陰弦。結合自己的臨床經驗，并通過大量的實驗研究，在中醫理論指導下，提出用“通陽宣痹”是治療胸痹的大法。在臨床上，本病由寒凝、痰濁、氣滯、血瘀等單一因素痹阻心脈者固屬多見，但因寒、痰、氣、瘀等病理因素可互相影響，故相互兼夾而致病者亦為常見。故冠心病之治法須是通陽，通陽之法可補可消，關鍵在于一個“通”字。

眾所周知，動脈粥樣斑塊破裂、血栓形成導致急性心肌梗死，臨床表現為“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”(《靈樞·厥病篇》)，其中“手足青至節”，究其原因主要是因為陽氣不通、經脈瘀阻失養所致。冠心病是危急重癥，此時治療的第一要務當以“通陽”為主。中醫認為，氣血津液的化生及運行全賴陽氣的推動，一旦陽氣不通，則必然會出現氣滯血瘀，津聚為痰。根據“甚者獨行，間者并行”的急癥治療原則，張教授提出單用或重用通陽之品治療冠心病的新理論，意在陽氣一通，痰凝、瘀血等得化，心臟得養，胸悶、胸痛得解。用藥選其能行能散之辛味藥物，可使藥物直達病所，達到迅速通陽，宣痹通脈之作用。

依法組方，重用通陽代表藥蔥白組成經驗方射心通膠囊(在瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞半夏湯、枳實薤白桂枝湯基礎上總結化裁而成)，臨床用治冠心病，在控制癥狀、改善心電圖等方面療效優于硝酸異山梨酯(消心痛)，而且有降血脂的作用。射心通抗球囊損傷術后再狹窄作用的實驗研究表明，能抑制球囊損傷術后平滑肌細胞增殖及膠原合成，具有良好的防止血管重構和干預損傷后再狹窄的作用。

后讀李時珍《本草綱目》菜部第二十六卷“卒心急痛，牙關緊閉欲絕，以老蔥白五莖去皮須，搗膏，以匙送人咽中，灌以麻油四兩，但得下咽即蘇”。更晤其治急癥之效用；讀仲景(傷寒論)治療急癥之白通湯通脈四逆湯，皆加蔥白以通脈回陽。受此啟發，拆方研究發現，射心通膠囊主藥蔥白是其發揮作用的關鍵成分，單用蔥白亦可收到與復方同樣的效果。因此，將蔥白提取物取名搏心通，實驗研究表明，本品有降血脂，抗脂質過氧化損傷。改善內皮功能，調節生長因子的分泌，抗心肌缺血(明顯促進一氧化氮的釋放。舒張血管)的作用。而且，在搏心通對兔急性心肌梗死的干預中發現，可以使抬高的ST-T段基本降至等電位線，促進R波的新生(側支循環形成)。臨床研究中，搏心通與速效救心丸對照，在緩解心絞痛、提高一氧化氮、超氧化物歧化物酶(SOD)釋放、降低丙二醛(MDA)以及C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子a(TNF-α)方面優于速效救心丸。而且發現搏心通可抗血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)致血管平滑肌細胞的增殖作用和抗氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)致血管內皮細胞損傷作用。而且，國外有關大蔥蔥白的研究也發現，蔥白可以降血脂、降血壓、抗動脈粥樣硬化、抗脂質過氧化損傷、提高NO的釋放、抑制AngⅡ釋放的作用，對蔥白的作用有了佐證。

對蔥白的通陽作用，《本草從新》曰蔥能“通上下陽氣”。《日華子本草》稱蔥能“治心腹痛”。程扶生認為：“蔥白以升陽，云通者，一以溫之而令陽氣得人，一以發之而令陰氣易散也”。以蔥白為例說明“通陽藥”不僅可以令陽氣得人，而且可以令陰氣易散，兼具溫、散兩方面的作用；陳亮斯又解釋說：“蔥白能通陽氣，姜附之力雖能益陽，不能使真陽之氣必人于陰中，唯蔥白味辛，能通陽氣”。以姜附為例說明蔥白之“辛”是其“通陽宣痹”的原因；周禹載進一步強調：“真陽既虛，陰邪復深，姜附之性雖能益陽，而不能使陽氣必入于陰中，不入陰中陽何由復，陰何由去，故惟蔥白味辛，可通于陰，使得達于陽”。雖然目前暫沒驗證其科學性，但是這些精辟的論述都是歷代醫家多年臨床經驗的結晶，值得去深入研究。中醫治法中，通陽法雖是極為普通的一種，但歷代醫家多有發揮，更值得從理論和，臨床層面做深入研究。

作者簡介：柯于鶴(1974—)，男，主治醫師，湖北中醫學院2005級博士，研究生，現工作于湖北省武漢市第一醫院(郵編：430022)；郝建軍、戶菲菲、吳輝、關江鋒、何娟娟，工作于湖北省武漢市第一醫院；張介眉(通訊作者)，工作于湖北省武漢市一醫院(郵編：430022)。

(本文編輯 郭懷印)