急性心肌梗死急診冠狀動(dòng)脈介入治療后ＳＴ段下降幅度與預(yù)后的關(guān)系及影響因素

摘要：目的 研究ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后ST段抬高的相關(guān)因素及臨床事件的發(fā)生情況。方法 將102例STEMI急診PCI病人分為抬高的ST段下降幅度小于50％組(A組)與大于50％組(B組)，分析STEMI急診PCI后2h內(nèi)ST段抬高的最高導(dǎo)聯(lián)的ST段下降幅度的相關(guān)因素及其與臨床事件發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果 A組與B組比較，A組年齡較大、前壁心肌梗死較多、心功能Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)較多、肌酸磷酸激酶同工酶(CK－MB)峰值較高、PCI術(shù)后院內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常、梗死后心絞痛、心源性死亡較多(P＜0.05)。結(jié)論 對(duì)心電圖抬高的ST段下降幅度的分析是一項(xiàng)相對(duì)簡(jiǎn)單、可行性較好的心肌組織水平的再灌注評(píng)估指標(biāo)，入院Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、前壁心肌梗死是心電圖抬高的ST段下降幅度小于50％的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

關(guān)鍵詞：心肌梗死；血管成形術(shù)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

中圖分類號(hào)：R542.2 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1672-1349(2007)12-1248-02

ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或溶栓治療后，有部分病人即使梗死相關(guān)血管(IRA)血流恢復(fù)為了IMIⅢ級(jí)也會(huì)出現(xiàn)心肌組織水平的再灌注不良，IRA支配的心肌組織不能得到充分灌注，可使心肌梗死面積擴(kuò)大，臨床上可表現(xiàn)為心功能進(jìn)行性惡化、發(fā)生心力衰竭的增多、住院病死率和再次心肌梗死率增加，病人的預(yù)后將更差。因而應(yīng)重視對(duì)心肌組織水平的再灌注狀態(tài)的評(píng)估，對(duì)心電圖抬高的ST段下降幅度的分析是一項(xiàng)相對(duì)簡(jiǎn)單、可行性較好的心肌組織水平的再灌注的評(píng)估指標(biāo)?，F(xiàn)探討STFEMI急診PCI后心電圖抬高的ST段下降幅度的相關(guān)影響因素及對(duì)臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)胸痛超過30min，含服硝酸甘油不緩解，心電圖相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm。分析本院首次發(fā)生急性心肌梗死于12h內(nèi)行急診PCI(排除左主干病變及嚴(yán)重肝腎疾病)且資料完整者102例，其中男79例，女23例，年齡34歲～81歲(58.97歲±12.56歲)，其中前壁心肌梗死42例，非前壁心肌梗死60例；胸痛到球囊擴(kuò)張時(shí)間1.0h～13.9h(4.3h±3.9h)。

1．2 治療術(shù)前用藥、冠狀動(dòng)脈造影情況 術(shù)前均嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。術(shù)中原則上只干預(yù)梗死相關(guān)血管，由兩位以上有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師確定病變性質(zhì)及程度。

1．3 心電圖分析 由兩位以上有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析術(shù)前及術(shù)后2h內(nèi)的心電圖，測(cè)量sr段抬高導(dǎo)聯(lián)中最高導(dǎo)聯(lián)的ST段。分為心電圖抬高的Sr段下降幅度大于50％組(A組)及ST段下降幅度小于50％組(B組)。A組29例，B組73例。

1．4 心臟主要不良事件(MACE) 心源性死亡、嚴(yán)重心力衰竭、再次心肌梗死、惡性心律失常。嚴(yán)重心力衰竭：Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)。惡性心律失常：持續(xù)性室速、室顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間計(jì)量資料均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。兩組間計(jì)數(shù)資料的比較采用x²檢驗(yàn)。用多因素Logistic逐步回歸分析心電圖抬高的ST段下降幅度的相關(guān)因素及對(duì)，臨床預(yù)后的影響。計(jì)算OR值及95％可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPKS11.5處理。

2 結(jié) 果

2．1 兩組臨床資料比較(見表1)

2．2 PCI術(shù)后院內(nèi)發(fā)生心臟主要不良事件(見表2)

2．3 心電圖抬高的ST段下降幅度小于50％的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素

將從胸痛發(fā)作到球囊擴(kuò)張時(shí)間、入院Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、是否是前壁心肌梗死、年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值等變量引入方程，應(yīng)用多因素Logistic逐步回歸分析法，分析結(jié)果顯示：從胸痛發(fā)作到球囊擴(kuò)張時(shí)間、入院Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、前壁心肌梗死是心電圖抬高的ST段下降幅度小于50％的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。詳見表3。

3 討 論

急性心肌梗死病人中約有50％的死亡是在梗死后的60min內(nèi)，其主要原因是致命性心律失常。急診PCI是目前治療AMI的首選方法。然而，即使成功的急診PCI使冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)，仍有部分病人心肌本身并沒有得到充分的再灌注，冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)至TIMl3級(jí)也并非表示心肌組織完全再灌注。

近年來有更多心肌組織再灌注的研究方法，如心肌聲學(xué)造影(MCE)、TIMI心肌灌注分級(jí)、心臟磁共振和血流儲(chǔ)備等，但這些方法較復(fù)雜，需較昂貴的儀器設(shè)備。有研究顯示急性心肌梗死溶栓后ST段回落幅度不良者30d與1年的死亡率、心功能不全的發(fā)生率顯著增高。Feldman等L3j的研究提示，STE-MI經(jīng)PCI后ST段回落幅度不良者由冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流測(cè)定的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流速度儲(chǔ)備有減少等特點(diǎn)，反映其心肌組織灌注不良，核素掃描顯示梗死面積擴(kuò)大。

因此，急性心肌梗死再灌注治療后的心電圖ST段回落幅度可反映心肌組織水平的灌注狀態(tài)，相對(duì)于只能反映心外膜冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流狀態(tài)的TIMI血流分級(jí)來說，更能反映心肌組織再灌注情況，而對(duì)心電圖ST段抬高的最高導(dǎo)聯(lián)的S廠段下降幅度的分析是一項(xiàng)相對(duì)簡(jiǎn)單、可行性較好的心肌組織水平的再灌注的評(píng)估指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，STFEMI經(jīng)PCI術(shù)后心電圖抬高的Sr段下降幅度小于50％組：年齡較大、前壁心肌梗死較多、心功能Kil|ip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)較多、肌酸激酶同工酶峰值較高、從癥狀發(fā)作到球囊擴(kuò)張時(shí)間較長(zhǎng)；PCI術(shù)后院內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭較多、惡性心律失常較多、梗死后心絞痛較多、心源性死亡較多ST從胸痛發(fā)作到球囊擴(kuò)張時(shí)間、入院Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、前壁心肌梗死是心電圖抬高的ST段下降幅度小于50％的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。因此，發(fā)生AMI后早期識(shí)別預(yù)后不良病人并予積極干預(yù)是很重要的，而體表心電圖是臨床工作中的常規(guī)檢查，其內(nèi)涵的信息量很大，是評(píng)價(jià)心肌組織水平再灌注指標(biāo)之一。

隨著急救事業(yè)的迅速發(fā)展和醫(yī)院綠色通道的開通，病人可盡早抵達(dá)醫(yī)院，快速進(jìn)入治療程序，在發(fā)生室性心動(dòng)過速、室顫等致命性心律失常高危時(shí)間前獲得積極地救治，發(fā)生急性心肌梗死后早期識(shí)別預(yù)后不良病人并且予積極干預(yù)，使病人從溶栓和PCI甚至CABG血管再灌注中獲益，降低惡性臨床事件發(fā)生率是可以實(shí)現(xiàn)的。

作者簡(jiǎn)介：李瑜林，現(xiàn)工作于山西省太原市中心醫(yī)院(郵編：030009)；楊麗峰、薛偉珍、姜兆秀、陳小平、馬登峰，工作于山西省太原市中心醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)