太原地區道路交通事故致顱腦損傷的法醫學分析

摘要：目的研究道路交通事故中顱腦損傷的類型、特點、主要并發癥及其受傷人員的傷殘評定。方法 收集376例道路交通事故致顱腦損傷的案例資料，按傷者一般資料、受傷部位、有無并發癥、并發癥的類型及傷殘等級進行統計分析。結果復合性顱腦損傷120例，腦挫傷88例，顱骨骨折51例，顱內出血45例，頭皮外傷72例。傷殘程度以Ⅸ級、X級傷殘為主，共112例(36．6％)；主要并發癥為腦積水、癲癇、植物人狀態等。結論道路交通事故中顱腦損傷以頭部復合性損傷最多見，嚴重的腦挫傷為最常見的損傷類型，并發癥的診斷應掌握診斷標準，并注意與相關疾病鑒別。

關鍵詞：臨床法醫學；道路交通事故；顱腦損傷

中圖分類號：R651.1 文獻標識碼：B 文章編號：1672－1349(2007)12－1285－02

隨著我國社會經濟的快速發展，被稱為“世界第一大公害”的道路交通事故也不斷增多，對于法醫工作者來說，顱腦損傷人員的損傷及傷殘評定工作是臨床法醫學鑒定的重要組成部分。現收集376例道路交通事故顱腦損傷的案例資料，回顧性統計分析本組資料中顱腦損傷特點、常見并發癥和傷殘程度評定，旨在為顱腦損傷的法醫學鑒定工作提供參考依據。

1 資料與方法

顱腦損傷資料收集于2002年—2006年山西醫科大學司法鑒定中心臨床法醫學檢驗鑒定室受理的太原地區道路交通事故活體損傷鑒定案例，所有資料按照不同性別、年齡、職業、交通事故類型及損傷類型進行分類統計，同時對傷后有無并發癥及并發癥的類型、是否構成傷殘及其傷殘等級逐一進行整理分析。

2 結果

2.1 性別及年齡分布376例太原地區道路交通事故致顱腦損傷案例中，男282例，女94例；年齡14歲～96歲，其中(14～20)歲9例，(21～30)歲131例，(31～40)歲84例，(41～50)歲63例，(51～60)歲24例，(61～70)歲36例，71歲以上29例。其中以(21～40)歲年齡段最多見，共215例(57.2％)。

2.2 職業分布農民112例(29.8％)，工人135例(35.9％)，駕駛員53例(14.1％)，個體31例(8.2％)，學生15例(4.0％)，無業9例(2.4％)，其他20例(5.3％)。

2.3 交通事故顱腦損傷類型 頭皮損傷伴短時昏迷72例(19.1％)，顱骨骨折51例(13.6％)，腦挫傷88例(23.4％)，蛛網膜下腔出血15例(4.0％)，硬腦膜外血腫22例(5.9％)，硬腦膜下血腫8例(2.1％)，復合性損傷120例(31.9％)。

2.4 傷殘等級分布在376例案例中，除72例頭皮損傷伴短時昏迷外，余304例按照GBl8667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》評定其傷殘等級，具體傷殘等級分布見表1。

2.5 主要并發癥例數及其發生率在376例案例中，有37例(9.8％)發生并發癥，其類型及分布見表2。

2.6 肇事時間及傷殘評定時間肇事時間以每天06:00～08:00、18:00～20:00為最多。傷殘評定時間多在傷后(6～12)個月內進行；評定時間中位數188d。

3 討論

3.1 對一般資料的分析 本組資料顯示交通事故致顱腦損傷人員男女各年齡段均有發生，其中以(21～40)歲年齡段的男性最為多見；職業大多為農民、工人，占77.2％，與國內外報道比較相一致，主要是由于這些人員對交通規則認識不足，疏忽大意才成為交通事故的受害者，應加強宣傳交通法規，盡量減少交通事故的發生。

3.2 道路交通事故顱腦損傷的特點本組交通事故致顱腦損傷案例中，以間接撞擊為主，其次為直接撞擊，且損傷部位較多，具有以下2個特點：①復合性損傷多見。本文所指復合性損傷是具有2種以上類型的顱腦損傷(不含頭皮損傷)，如顱骨骨折同時合并腦挫傷、蛛網膜下腔出血、硬腦膜外血腫等，或蛛網膜下腔出血同時伴有腦挫傷。在本組376例道路交通事故致顱腦損傷中，復合性損傷120例，占31.9％。這與道路交通事故傷存在多種致傷形式和機制有直接關系。因為在車禍的發生過程中，人與車輛接觸后可變因素較多，包括外力傳導速度、運動方向和身體位置等。一次車禍中可以發生人與車輛、人與障礙物、人與地面的幾次碰撞，不同的受力機制，作用于頭部不同部位，從而引起復雜的顱腦損傷，尤以顱骨骨折合并腦挫傷多見，其次為腦挫傷合并硬腦膜外血腫或蛛網膜下腔出血。②嚴重的腦挫傷，且多合并軟化灶形成。腦挫傷是道路交通事故致顱腦外傷最常見類型之一，常大范圍、多部位發生，其中以顳葉和額葉最常見，可能與該部位受傷發生幾率高有關。由于挫傷面積大、出血較多，多合并血腫形成，且在挫傷、血腫壞死液化后形成軟化灶。在本組88例腦挫傷案例中，局部1個腦葉有軟化灶20例(22.7％)，局部2個以上腦葉有軟化灶7例(8.0％)。

3.3 傷殘等級評定本組傷殘主要集中在X級、Ⅸ級、Ⅷ級，Ⅴ級以下傷殘人數較少，呈偏態分布，即大部分傷殘程度較低。因此，全面而細致的生理指導與社會心理輔導能夠提高絕大部分傷殘人員的生活、工作及社會適應能力，促使其自強自立，減少社會負擔，從而做出客觀、公正的司法鑒定結果。

本組構成傷殘的304例案例中，傷殘程度以Ⅸ級、Ⅹ級傷殘為主(36.7％)，(Ⅰ～Ⅴ)級傷殘較少(28.3％)，這與交通事故致顱腦損傷中輕傷多、重傷少的情況相符合。同時，從表4中看出，顱腦損傷引起(Ⅰ～Ⅹ)級不同程度的傷殘，主要分布于Ⅴ級以上，共計218例(71.7％)。傷殘程度取決于腦外傷后的預后，部分外傷后遺留嚴重后遺癥，如癲癇、偏癱、智力下降等，此時一般傷殘程度評定較高，最嚴重遺留植物狀態，被評為Ⅰ級傷殘。

3.4 道路交通事故顱腦損傷并發癥及其鑒定本組376例道路交通事故后的顱腦外傷中，有37例(9.8％)發生不同的并發癥，這些并發癥均為顱腦遭受器質性損害后的結果，如腦挫裂傷、嚴重的顱骨骨折等。道路交通事故后的顱腦外傷常見并發癥的鑒定，主要有：①外傷性腦積水，鑒定時應注意與病理性腦積水和代償性腦積水相鑒別，前者如腦腫瘤、化膿性腦膜炎的后遺癥，后者如先天性腦發育不全、老年性腦萎縮等。②外傷性癲癇，本組376例顱腦損傷中，確診有外傷性癲癇6例，發生率為1.6％。主要原因為腦挫裂傷、顱內血腫及顱骨凹陷性骨折。外傷性癲癇的診斷必須依據較重的顱腦器質性損傷史(如腦挫裂傷，顱內血腫及顱骨凹陷性骨折)、典型的臨床表現(以大發作多見)和3次以上腦電圖檢查發現癲癇波而定。對雖有頭部外傷史，但缺乏腦部實質損害病變基礎的病例，鑒定時應注意與癔癥、暈厥相鑒別。③植物人狀態，也稱去大腦皮質綜合征(de-cerebrate cortical syndrome)，指腦外傷后，由于皮層、間腦和腦干受損，皮層處于抑制狀態，表現為病人呈昏迷狀態，喪失思維和對外界的正常反應，但能自動睜眼，并有似常人樣的睡眠和睜眼周期及眼球轉動，偶有無意識動作，肌張力增強，特別是屈肌組和大腿內收肌張力增強。本組376例中有5例(1.3％)發生植物人狀態，其原因以嚴重的腦挫裂傷、顱內血腫合并腦水腫，繼發性腦干受壓為主(4例)，有1例為原發性腦干損傷。

3.5 評定時機選擇本組鑒定時間多在傷后(6～12)個月內進行，占46％；傷后評定時間中位數188 d，V級以上的平均評定時間較(Ⅵ～Ⅹ)級長3個月，傷后(6～12)個月時限基本可以滿足評定需要。鑒定時機是顱腦損傷臨床法醫學鑒定中的一個重要問題。在顱腦損傷中，以腦功能損害為主要評定依據的，須觀察、檢測損傷后果或者結局的，一般在損傷后3個月～6個月以內進行評定。在特殊情況下臨床法醫鑒定人員也可以根據被鑒定人員所造成的原發性損傷及其所引起的相關并發癥對照評定標準做出臨時臨床法醫檢驗分析意見，并對有可能出現的后遺癥加以說明，然后待到損傷評定時機時再進行復檢，做出相應的鑒定結論。對于少數傷勢較重、治療時限較長的案例，應本著科學的態度選擇評定的最佳時機，而不應拘泥于一般時限要求。

作者簡介：焦炎(1958—)，男，畢業于山西醫科大學，學士，現工作于山西醫科大學法醫學院(郵編：030001)；梁新華，工作于山西醫科大學法醫學院。

(本文編輯 郭懷印)