心臟外傷診治１４例分析

摘要：目的 探討心臟外傷的診治要點。方法 回顧性分析14例心臟外傷病人救治的臨床資料。結果 心臟破裂急診手術14例，搶救成功12例，手術效果滿意，無明顯后遺癥，死亡2例。結論 早期正確診斷和迅速開胸行心臟修補、止血是成功搶救心臟外傷的關鍵。對于極度危重，尤其是瀕死或心臟已停跳的病人，主張行急診室剖胸術。

關鍵詞：心臟外傷；心臟壓塞；診斷；手術

中圖分類號：R654.2 R256.2 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1349(2007)12-1267-02

心臟外傷是最危急的外科情況之一，病人常在極短的時間內死于失血性休克或心臟壓塞，早期診斷和及時果斷地手術治療是救治的關鍵。2002年5月—2007年5月，我院共收治了14例心臟外傷病人，除2例死亡外，其余均搶救成功。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組14例病人，男13例，女1例，年齡(18～65)歲。傷后就診時間15min至3h，表現為失血性休克9例，急性心包填塞7例，其中3例發生心臟驟停。開放性心臟外傷11例，均為銳器刺傷；閉合性心臟外傷3例，其中擠壓傷1例，醫源性損傷(心臟介入治療、心包穿刺)2例。心臟傷口長(0.5～3.0)ml。損傷部位：右心室7例，左心室3例，左、右心房各2例。合并損傷：肋骨骨折8例，肺刺傷5例，血氣胸6例，腹內臟器損傷3例。

1．2 方法 全部病人急診手術治療，受傷至手術時間30min至6h。其中3例在急診室進行，其余送手術室手術。12例采用傷側前外側切口，2例采用正中切口，其中1例采用體外循環。術中發現心包積血(50～350)mL，胸腔內積血(100～3000)mL。心室裂傷用4-0Prolene帶墊片雙頭褥式縫合，左心耳破裂用心耳鉗鉗夾后結扎，心房裂傷用4-0Pmleaae線直接縫合。合并損傷均同期手術處理。

2 結 果

本組14例病人中，3例心臟驟停病人行急診室剖胸術(ERT)，搶救成功2例，死亡1例，11例于手術室中行開胸手術，搶救成功10例，死亡1例，總救治成功率85.71％，病死率14.29％。死亡原因：1例為刀刺傷致左室破裂，失血時間較長，失血性休克死亡；另1例為高齡病人射頻消融術后，心肌灼傷面積較大，且合并主動脈辦關閉不全。建立體外循環修補破口后，反流致左室高壓，膨脹明顯，無法脫機。

3 討 論

心臟外傷是最危急的外科情況之一，根據臨床表現一般可分為失血性休克和心臟壓塞兩種類型，但二者不是截然分開的，往往同時存在而以一種表現為主。若傷后血液流入胸腔或流出體外，主要表現為失血性休克，大部分病人在入院前死亡。能接受治療的病人，多數以心臟壓塞表現為主，心包傷口相對較小。心臟壓塞具有兩面性：一方面，心臟受壓影響血液回流，使心排血量降低；另一方面，它能阻止血液流出心臟，避免繼續失血，使病人有機會得到救治，因此出現心臟壓塞病人的生存率顯著高于未出現心臟壓塞者。

開放性心臟外傷病人多在胸前、背部或劍突下心臟投影區有銳器刺傷傷口，結合心臟壓塞或休克的臨床征象，不難做出診斷。特別強調的是胸、背部或劍突下傷口的位置、深度和傷道方向的探查，對心臟外傷的診斷有很大幫助。尤其是對瀕死的疑似心臟外傷病人，手指傷道探查是最簡單快捷而有效的初步診斷手段，如臨床上有失血或心臟壓塞表現，手指探查確定傷道進入胸腔，則具備了剖胸探查的基本指證。本組有5例病人，手指傷道探查結果是急診剖胸的主要依據。閉合性心臟外傷，臨床上比較少見，但在其死亡病例尸檢中，可高達64％，說明臨床上存在一定數量的漏診、誤診。原因可能是閉合性心臟外傷多由較強暴力引起，常合并嚴重的顱腦、腹部外傷，易掩蓋心臟損傷表現，而且心臟壓塞典型的三聯征僅見于35％～45％的病人，使心臟外傷被，臨床醫生忽視。急診超聲檢查能迅速、準確、特異地發現心臟壓塞、血胸、心臟或大血管損傷、縱隔血腫甚至肋骨骨折，其敏感性為97.5％，高于胸部X線的92.5％，平均檢查時間為1.30min，快于X線的14.18min，故急診心臟超聲成為重癥胸外傷的常規檢查。本組3例閉合性心臟外傷均由超聲確診。心包穿刺對心臟損傷的診斷及急救的意義評價，文獻有不同意見。由于心包腔內快速出血形成血凝塊可能影響診斷及引流效果，另外心包穿刺可能打破心包壓塞與低血壓之間暫時的穩定關系，故認為心包穿刺并不可取。本組病例中無一例為診斷行心包穿刺。

對確診或高度懷疑心臟破裂者必須立即手術探查，這是挽救病人生命的重要措施。對于剛抵達診室生命體征即消失的病人，不應輕易放棄搶救，ERT是其生存的唯一希望。1981年Ivatury提倡，穿透性心臟傷只要轉運途中尚有生命體征的病人，即應積極地施行ERT，其對瀕死者的搶救成功率可達到30％～40％。Aiham等認為，對生命體征不穩定者，施行ERT的生存率可達50％。本組3例心臟停跳病人實施ERT，搶救成功2例。應強調的是急診科醫師必須學會緊急開胸手術的技能，即使沒有胸外科醫生在場，也應該施行開胸術，做心包減壓，恢復心跳，再交給胸外科醫師進一步處理。對于失血性休克者應在快速補充血容量的同時緊急開胸，不必強調血壓恢復正常。

搶救手術最佳人路是根據胸壁傷口的位置采用傷側前外側第4肋間切口開胸，這一切口開胸快，便于直接暴露心臟的破裂口，還可以根據術中情況變化適當延長切口，甚至橫斷胸骨向對側延長切口，有助于同期處理其他臟器損傷。若估計病情嚴重或閉合性損傷難以判斷損傷部位，則宜用胸骨正中切口，同時準備體外循環設備，必要時在心肺轉流下修補。本組12例采用左或右胸前外側第4肋間切口，2例采用正中切口，其中1例采用體外循環。切開心包解除心臟壓迫后，心臟傷口可能大出血，應用手指壓迫心臟裂口止血，用帶墊片無損傷縫線縫合心臟裂口。縫合應保持較大的深度和跨度，結扎用力適度，既能保證止血，又不至于撕裂心肌組織。如裂傷臨近冠狀動脈，應在血管下‘潛行縫合，防止損傷冠狀動脈。心底部或心臟后壁傷口修補困難者，應在體外循環輔助下修補。如心臟破口修補后能觸及震顫，應警惕心內結構損傷的可能，可行心臟表面超聲檢查以明確有無室間隔穿孔或辦膜損傷。

心臟外傷病人的搶救成功，關鍵是早期正確診斷、迅速手術修補止血以及有效的抗休克治療。對極度危重病人施行ERT爭取搶救時間可以提高搶救成功率。目前尚無專門針對心臟外傷的搶救規范，難以把握最佳的手術時機。建議盡早制定心臟外傷具體可行的搶救規范以指導臨床工作，進一步提高救治成功率。

作者簡介：郭能瑞(1974—)，男，主治醫師，現工作山西省運城市急救中心(郵編：044000)；畢建平，工作于山西省運城市急救中心。

(本文編輯 郭懷印)