氯吡格雷對阿司匹林抵抗的影響及其與他汀類藥物的相互作用

摘要：目的 比較氯吡格雷聯用不同種類的他汀類藥物時血小板聚集率的差別，揭示其對氯吡格雷的抗血小板作用是否存在影響，明確氯吡格雷對阿司匹林抵抗的影響。方法 將70例急性冠脈綜合征(ACS)病人分為兩組，阿司匹林組30例，入院后3d內口服阿司匹林300mg/d，后改為100mg/d王兩周；聯合用藥組40例，阿司匹林服用如前，同時加用氯吡格雷75mg/d。于兩周時采靜脈血，應用比濁法分別測定二磷酸腺苷(ADP)和花生四烯酸(AA)誘導的血小板聚集率。又將聯合用藥組隨機分為細胞色素氧化酶(CYP)3A4代謝的他汀組(A組，服阿托伐他汀10mg～40mg或辛伐他汀40mg或洛伐他汀40mg)和非CYP3A4代謝的他汀組(B組，服氟伐他汀80mg或普伐他汀20mg)各20例，兩周時采靜脈血測定血小板聚集率如前(僅觀察ADP誘導的血小板聚集率)。結果 聯合用藥組與阿司匹林組相比，兩種不同誘導劑誘導的血小板平均聚集率均明顯下降(P＜0.05或P＜0.01)，其中以ADP誘導的血小板平均聚集率下降更顯著，聯合用藥組阿司匹林抵抗(AR)與阿司匹林半抵抗(ASR)總發生率較單用阿司匹林組明顯為低(P＜0，05)；CYP3A4代謝的他汀與非CYP3A4代謝的他汀組相比較，在與氯吡格雷聯用時，對氯吡格雷抗些血小板作用影響無統計學意義(P＞0.05)。結論 聯用氯吡格雷可明顯減少阿司匹林抵抗，從而減少不良心血管事件的發生。

關鍵詞：氯吡格雷；血小板聚集率；阿司匹林抵抗；他汀類藥物

中圖分類號：R972 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)12-1190-03

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年4月—2007年1月在山西省心血管病醫院住院的急性冠脈綜合征(ACS)病人70例，其中男57例，女13例；年齡32歲～74歲(61.4歲±10.5歲)；不穩定型心絞痛36例，非ST段抬高心肌梗死17例，急性ST段抬高心梗17例；合并高血壓者28例，合并2型糖尿病者23例，吸煙者15例。排除標準：有家族或個人出血性疾病史，血小板計數<100×10⁹/L或＞450×10⁹/L者，骨髓增生異常綜合征者，近期有較大外科手術史者，近期服用非甾體類解熱鎮痛藥者，抽血前1周內應用血小板糖蛋白(GP)ⅡB/ⅢA受體拮抗劑或肝素，低分子肝素者。

1．2 分組及給藥方法 70例病人分為兩組，阿司匹林組30例，最初3d每天口服阿司匹林300mg，后改為每天100mg至兩周；聯合用藥組40例，在阿司匹林組用藥基礎上加用氯吡格雷75mg/d。于兩周時采靜脈血，測定血小板聚集率。將聯合用藥組再隨機分為兩亞組，A組20例服用經細胞色素氧化酶(CYP)3A4代謝的他汀(阿托伐他汀10mg～40 mg或辛伐他汀40mg或洛伐他汀40mg)；B組20例，服用非CYP3A4代謝的他汀(氟伐他汀80mg或普伐他汀20mg)，兩周時采靜脈血測定血小板聚集率[僅觀察二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板聚集率]。

1．3 血小板聚集率的檢測

1．3．1 儀器和試劑 儀器為TYXN—91智能血液凝集儀(上海通用醫療儀器公司)，試劑為ADP和花生四烯酸(AA)，均為美國ADI公司產品。

1．3．2 檢測方法 ①血小板聚集試驗(比濁法)：取0.13mmol/L枸櫞酸鈉抗凝血(1:9)以1000r/min離心10min，提取富含血小板血漿(platdet-rich plasrila，PRP)，再以3000r/min離心20min，提取貧血小板血漿(platdet-poor plasma，PPP)，血小板計數為(10～20)×10⁹/L，用PPP調整PRP至(200～300)×10⁹/L，用PPP作空白對照，進行ADP和AA兩種不同誘導劑的血小板聚集試驗(platdet agglutination test，PagT)，按產品說明操作。②血小板計數及血紅蛋白檢測：取2％EDTA-K₂抗凝血，用Hemacen Plus全自動血液分析儀及配套試劑檢測，血紅蛋白：男(120～160)g/L，女(110～150)g/L；血小板(100～300)×10⁹/L。

1．4 評價標準 ①阿司匹林抵抗(AR)，即用10μMADP使血小板平均聚集率≥70％，用0.5mg/mLAA使血小板平均聚集率≥20％。②阿司匹林半抵抗(ASR)，符合阿司匹林抵抗條件之一即可。

1．5 統計學處理 計量資料用均數±標準差(x±s)表示，均數比較用t檢驗，樣本率比較用⁹檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 阿司匹林組與聯合用藥組血小板聚集率、AR和ASR的發生情況比較 與阿司匹林組相比，聯合用藥組兩種不同誘導劑誘導的血小板平均聚集率均明顯下降，其中，以ADP誘導的血小板平均聚集率下降更顯著(P＜0.01)。兩組相比較，聯合用藥組AR與ASR總發生率較阿司匹林組明顯降低。詳見表1、表2。

1．2 兩類不同他汀與氯吡格雷聯用時對血小板平均聚集率的影響(見表3)

3 討 論

3．1 關于阿司匹林抵抗 阿司匹林由于其良好的抗血小板作用，現已成為各種心血管病預防和治療的基石。國際抗血栓聯合組用Meta分析對65個臨床用阿司匹林試驗中發現其能降低23％危險度。早期用阿司匹林對急性心肌梗死可明顯提高治愈率及減少23％的死亡率。但阿司匹林的抗血小板作用在所有病人中并不一致，表現在接受治療量(75mg～325mg)的阿司匹林的病人仍有缺血性事件發生，即認為存在“阿司匹林抵抗”，這個定義雖然明確，但無實用價值，因為非要病人出現缺血性事件才能作出AR診斷，利用測定血小板聚集率評價具前瞻性。近來數位學者傾向于對AR作如下診斷：用10μM ADP使血小板平均聚集率≥70％，用0.5mg/mL AA使血小板平均聚集率≥20％，兩條均符合為AR，只符合其中之一為阿司匹林半抵抗。通過此診斷的阿司匹林抵抗與缺血性事件的發生有一定相關性，本研究即基于此。

阿司匹林抵抗的可能機制：①環氧化酶-1(COX-1)單核苷酸多態性。有研究者從人血小板和紅白血病細胞中分離出補償性脫氧核糖核酸(C-DNA)，然后用聚合酶聯免疫反應(PCR)證實在編碼絲氨酸529位點的基因多態性可能顯著降低(30X-1的活性，致血栓素A₂(TXA₂)合成減少，TXA₂可能通過其他途徑合成，從而造成應用阿司匹林效果不佳，表現為阿司匹林抵抗。②環氧化酶-2(COX-2)過度表達。COX-2存在于有核細胞中，其也可被阿司匹林抑制，但很快又可被誘導合成，常規劑量的阿司匹林對炎癥細胞的誘生性酶COX-2的抑制作用較弱，要有效OOX-2的活性，可能需要較大劑量的阿司匹林，這可能與阿司匹林抵抗有一定關系。③GPⅡB/ⅢA受體基因多態性，阿司匹林可干擾細胞間信號轉導并使GPⅡB和GPIIIA分子乙酰化來抑制GPⅡB/ⅢA的活化，GPⅡB/ⅢA受體基因多態性造成33位氨基酸是亮氨酸或脯氨酸，從而決定了血小板抗原1(PLA₁)和血小板抗原2(PLA₂)兩種等位基因，20％～30％的白人攜帶PLA₂等位基因，與PLA₁相比，可明顯縮短出血時間，促進凝血，對抗阿司匹林的作用。④其他。紅細胞對血小板反應性的影響，兒茶酚胺(CA)水平升高，其他非甾體類解熱鎮痛藥(NSAIDS)，心臟等大手術。

近年Meta－分析顯示大劑量阿司匹林(500mg～1500mg)對高危人群預防血管意外事件發生率的降低并不比低劑量(75mg～150mg)更有效。至今還沒有令人信服的證據說明阿司匹林的抗血栓作用與劑量有關，Eikelboom等認為AR與阿司匹林劑量并無關聯。因此力圖通過增加阿司匹林劑量來減少AR無法實現，且會帶來副反應的增加。抗血小板藥氯吡格雷能抑制ADP誘導的血小板聚集，減少缺血時間。CuRE研究和PCI－CURE研究均證實，在應用阿司匹林基礎上加用氯吡格雷能減少ACS病人包括經皮冠狀動脈介入治療病人早期和長期嚴重心血管事件的發生率。Miler等提出，通過氯吡格雷抑制ADP誘導的血小板聚集，是阿司匹林抵抗病人的一種有效方法。此外，對已服用阿司匹林的不穩定型心絞痛病人，給予靜脈應用GPⅢ/ⅡA受體拮抗劑能顯著改善預后，提示GPIIB/ⅢA受體拮抗劑可能改善阿司匹林抵抗。

本研究測定ACS病人阿司匹林聯用氯吡格雷和單用阿司匹林兩組血小板聚集率，結果顯示阿司匹林聯用氯吡格雷與單用阿司匹林比較，兩種不同誘導劑誘導的血小板平均聚集率均明顯下降；阿司匹林聯用氯吡格雷組AR與ASR總發生率較單用阿司匹林組明顯為低，提示氯吡格雷可改善阿司匹林抵抗。又從兩種不同誘導劑誘導的血小板平均聚集率的下降狀況來看，ADP誘導的下降更顯著，這與氯吡格雷的抗血小板機制相吻合，應是氯吡格雷減少阿司匹林抵抗狀況的主要機制；再從AA誘導的亦明顯下降來看，氯吡格雷與阿司匹林在抗血小板方面可能存在協同作用。本研究因條件所限，未能進行臨床事件的隨訪，是其不足，但據針對NSTEMI-ACS病人的CURE研究認為在人研究的最初1h內使用氯吡格雷可降低不良事件的發生率，CLARITY(負荷量：300mg)與COMMIT/CCS-2研究(無負荷量)顯示阿司匹林聯合氯吡格雷對STEMI的療效要優于單用阿司匹林，可證實氯吡格雷的臨床效果。目前，對于ACS病人應用氯吡格雷聯合阿司匹林已近乎常規，但對于穩定型冠心病和冠心病的一級預防，是否聯用氯吡格雷尚待進一步研究。

總之，在阿司匹林作為長期抗血小板治療中前瞻性的診斷AR具有非常重要的意義。若按國內有近千萬人服用阿司匹林，即使有4％的病人發生AR，其數量亦不應忽視。因此預測AR和聯用目前已有的其他安全有效的抗血小板制劑，并遵循個體化的原則，將是未來抗血小板治療的發展方向。

3．2 關于不同種類的他汀對氯吡格雷抗血小板作用的影響氯吡格雷主要是通過抑制ADP誘導的血小板聚集達到其強有力的抗血小板作用，由于其更少的不良反應和更好的耐受性，目前已基本取代噻氯匹定，其應用范圍除用于經皮冠狀動脈介入(PCI)術前后的病人，以預防支架內血栓的生成外，目前還被建議與阿司匹林聯合應用于ACS病人的抗血小板治療，預防缺血事件再發。因氯吡格雷是一種無活性的前體藥物，因而需要肝臟CYP 3A4代謝為有活性的產物，才能發揮其抑制血小板聚集的作用。

冠心病特別是ACS病人，不管其基礎的血脂水平如何，應用他汀類藥物已成為一項常規治療，常用的他汀類藥物有阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀。其中前3種經肝臟CYP 3A4代謝，氟伐他汀經過CYP 2C9代謝，普伐他汀為水溶性，不需經過肝臟代謝，而原型經腎臟排出。bau等研究認為，經CYP 3A4代謝的他汀，由于其可與氯吡格雷競爭性的結合CYP 3A4，且呈劑量依賴性，從而抑制氯吡格雷的激活，最終影響其的抗血小板活性，因阿托伐他汀與CYP 3A4親和力強，且半衰期長，故影響相對較大。但這種影響在臨床上似乎不多見。

本研究給予兩組ACS病人服用不同種類的常規治療量的他汀，兩周后測定ADP誘導的血小板聚集率，結果顯示兩組無統計學意義，因此認為雖然阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等可能與氯吡格雷競爭性結合CYP 3A4，繼而影響其激活，但對氯吡格雷的抗血小板作用影響并不大，此結果與目前多數以臨床事件為終點的研究結果是一致的，因此可以認為目前常規用量的他汀，不管是否經過CYP 3A4代謝，與氯吡格雷聯合應用都是安全的。但是應該看到，本研究中應用的他汀均為常規劑量(其中阿托伐他汀應用多為20mg和10mg，只有幾例為40mg)，因其對氯吡格雷的影響呈劑量依賴性，在當前一味強調加大劑量強效降脂的情況下(有主張阿托伐他汀可應用到80mg)，兩種藥物的聯用還應慎重。

作者簡介：王仲朝，男，畢業于山西醫科大學，主治醫師，現工作于山西省心血管疾病醫院(郵編：030024)；李保、安健、王敬萍、楊濱、王慧仙、蘆麗芳、高勇莉，工作于山西省心血管疾病醫院。

(本文編輯 郭懷印)