Ａ－Ｔ形推進皮瓣在顏面部創(chuàng)面修復中的應用

[摘要]目的：探討應用A－T形推進皮瓣修復顏面部創(chuàng)面的效果和意義。方法：設計A－T形推進皮瓣來修復位于面部自然輪廓線周圍的創(chuàng)面。將自然輪廓線的一惻作為A－T形推進皮辯中三角形的底邊de邊，將病灶設計在三角形abc內。將三角形abc及病灶切除。將游離后的皮辮abd和ace向創(chuàng)面推進關閉創(chuàng)面并形成倒置的T形外觀。結果：修復的各種顏面部創(chuàng)面共計28例，皮瓣全部成活，皮瓣色澤正常，對周圍自然輪廓線無明顯影響。結論：A－T形推進皮瓣在修復顏面部創(chuàng)面時，能夠避免自然輪廓線的牽拉變形，減少了手術對面部容貌的影響。

[關鍵詞]A－T形推進皮瓣；顏面部；創(chuàng)面；修復；自然輪廓線

在修復面部色素痣、瘢痕、腫瘤切除術后及外傷等原因引起的皮膚軟組織缺損時常會遇到一定的困難，尤其是修復在發(fā)際線、眉、眼緣、鼻唇溝及唇弓附近的創(chuàng)面時，其不但對手術技巧有較高的要求，而且在修復缺損的同時又不致改變周圍正常組織器官的位置而繼發(fā)其他畸形，所以手術操作既要簡單、快捷，又要使術后有較好的美容效果，這一直是整形外科醫(yī)師所追求的目標。A－T形推進皮瓣是一種臨床上較常用的隨意皮瓣，屬于雙側推進皮瓣的一種類型。常用于修復顏面部接近發(fā)際線、眉、眼緣、鼻唇溝及唇弓等自然輪廓線，因色素痣、腫瘤、瘢痕切除等原因引起的皮膚軟組織缺損。我科自2005年6月至2006年6月間共計進行了28例顏面部的A－T形推進皮瓣成形術，均獲得了滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料：本組病例共計28例，男性19例，女性9例，年齡8～57歲。其中皮膚缺損位于發(fā)際線內4例、額顳部3例、眉部6例、上下瞼緣8例、上下唇弓5例，面頰部2例。皮膚缺損由于血管瘤、角化棘皮瘤、摹底細胞癌和鱗狀細胞癌等腫瘤切除所致者8例：由于色素痣切除所致者12例；由于瘢痕切除所致者6例；由于外傷組織缺損所致者2例。皮膚缺損的面積大小為0.2cm×0.2cm～1／2×3cm×6cm。

1．2 方法

1．2．1 皮瓣設計：基本的A－T形推進皮瓣需根據創(chuàng)面設計成等腰三角形或近似等腰三角形，其外形類似大寫的英文字母“A”。需要切除的病灶位于該三角形內，三角形的兩腰設計為皮瓣的縱軸ab和ac。三角形的底邊bc向兩側適當延伸至d點和e點，形成皮瓣的橫軸db和ce。de邊盡可能設計在自然輪廓線上或隱蔽處。在d點和e點處可在三角形abc的對側各切除一個BUROW’s三角，以糾正由于皮瓣推進而引起的切口兩邊的不等長及改變皮瓣的活動性。根據病灶的實際情況，在de的兩端設計0～2個“Burow”三角。ab和ac可等長或不等長，也可以是條曲線。de也可以設計為曲線、dh和ce可以等長或不等長。將病灶切除后形成三角形abc的皮膚缺損，用abd瓣和ace瓣沿bc軸向三角形皮膚缺損區(qū)推進，并關閉該缺損。術后形態(tài)如倒置的英文字母“T”。

1．2．2 手術方法：我們將位于顏面部自然輪廓線附近的病變組織行圓形或橢圓形切除，然后把圓形或橢圓形缺損修剪成一個規(guī)則的三角形，于缺損鄰近處設計、以自然輪廓線為三角形底邊的A－T形推進皮瓣。術中可以根據病灶的侵潤程度在深筋膜淺層或淺筋膜深層將皮瓣進行潛行剝離形成皮瓣abd和ace，并依據皮瓣局部張力情況，可以在底邊de的兩端增加Burow三角。最后將皮瓣abd和ace向中間三角形缺損區(qū)推進，閉合缺損。間斷縫合使創(chuàng)面形成類似倒置的英文字母“T”。可以根據創(chuàng)面的大小以及出血等具體情況考慮是否放置引流片。術后禁用止血劑，保持局部溫度，術后每天觀察皮瓣色澤和血供1～2次。如放置皮片引流，術后24h拔除引流片。術后5到7天拆線。在適當壓力下包扎。

1．3 典型病例

1．3．1病例1，男，33歲，右眉頭黑痣33年。出生時即被發(fā)現右眉頭內有一較小黑痣，以后緩慢變大，現位于右眉頭中間、色黑、橢圓形、大小約2cm×1.5cm，突出皮膚約1cm。表面伴有毛發(fā)生長。我們設計了A－T形推進皮瓣修復切除病灶后遺留的創(chuàng)面，以眉下緣為de邊。術后5天拆線后，皮瓣完全成活。眉，上瞼、額頭未受任何影響，左右對稱。患者非常滿意手術療效。

1．3．1 病例2，女，60歲，右下瞼黑痣30年，加重1月。30年前右下瞼長出一黑痣，此后無明顯變化，1月前該痣組織的面積較以前迅速增大，現位于右下瞼睫毛下2nun距內眥約81nm處，圓形、大小約6amm×8mm，平坦、略突出周圍皮膚，色黑，與周圍皮膚界線清楚。我們設計了A－T形推進皮瓣修復切除病灶后遺留的創(chuàng)面，以與下瞼緣平行的線為de邊。術后無瞼球分離及瞼外翻，瞼緣方向無牽拉變形，對上下瞼運動無影響。患者非常滿意手術效果。

1．3．1 病例3，女，18歲，左下唇痣16年。2歲時左下唇長出一色素痣，隨生長發(fā)育逐漸變大，近年無明顯變化。現位于左唇弓下約1.5mm處，約10mm×12mm大小、橢圓形、不突出周圍皮膚，咖啡色，表面伴少量毳毛生長。我們設計了A－T形推進皮瓣修復切除病灶后遺留的創(chuàng)面，以左下唇唇弓為de邊。術后左右兩側下唇對稱、唇弓無變形。患者很滿意手術效果。

1．4 結果：28例顏面部鄰近自然輪廓線病灶，切除后遺留的創(chuàng)面均采用A－T形推進皮瓣修復。28例皮瓣全部完全成活。皮瓣色澤正常，病灶無復發(fā)。對鄰近的發(fā)際線、眉毛、鼻唇溝、上下瞼緣、唇弓等構成自然輪廓線的結構無明顯影響，未引起這些結構的變形和不對稱。術后外形美觀，醫(yī)患雙方對手術效果均感滿意。

2 討論

2．1 A－T形推進皮瓣在顏面部的適用范圍：并不是顏面部所有創(chuàng)面都適合A－T形推進皮瓣來修復，首先A－T形推進皮瓣適用于修復鄰近發(fā)際線、上下瞼緣、鼻唇溝、眉及唇弓等構成面部自然輪廓線的病灶。可以利用這些自然輪廓線作為A－T形推進皮瓣的底邊，術后底邊能隱藏在此自然輪廓線處，形成的瘢痕不明顯，取得很好的美容效果。其次，我們認為，顏面部適合A－T形推進皮瓣修復的創(chuàng)面長軸不宜超過2cm，短軸不宜超過1.5cm。但發(fā)際線內可遠大于此標準。

2．2 A－T形推進皮瓣在顏面部應用的優(yōu)點

2．2．1 上、下瞼緣及上、下唇弓處于一種游離緣的狀態(tài)，即使很小的牽拉都會因為沒有拮抗力而引起該游離緣的移位、變形。A－T形推進皮瓣通過橫軸de方向的切口，減少并改變了經過游離緣的張力方向。使修復皮膚缺損時在皮瓣上形成的張力主要由皮瓣的縱軸ab緣和ac緣來承擔，皮瓣的橫軸db緣和ce緣幾乎沒有跨緣張力存在。因此A－T形推進皮瓣對顏面部自然輪廓線影響很小。降低了術后自然輪廓線的牽拉變形和不對稱的風險。

2．2．2 眉內，發(fā)際線內及成年男性上唇的病灶切除后目前沒有其他更理想的方法修復。如使用直接切除后拉攏縫合、游離植皮、菱形皮瓣、鼻唇溝皮瓣等方法修復，皮膚缺損的問題解決了，但可能帶來眉、唇弓及發(fā)際線等的形態(tài)中斷、變形，毛發(fā)區(qū)內禿發(fā)的后果。A－T形推進皮瓣既可以解決皮膚缺損的修復問題又可以避免此類弊端。

2．2．3 底邊設計于顏面部自然輪廓處，可以使底邊切口較為隱蔽，術后遺留的痕跡較輕。

2．2．4 A－T形推進皮瓣可以動員的兩側皮膚組織量較多，基本可以滿足關閉創(chuàng)面的需求。

2．2．5 術后原先病灶部位的皮膚顏色接近生理顏色目。

2．2．6 設計和操作簡單，易于在各級醫(yī)院中推廣。

2．3 A－T形推進皮瓣在顏面部應用的缺點

2．3．1 A－T形推進皮瓣會形成相互垂直(或接近垂直)的手術切口痕跡，其中必然有一條不能隱藏于皮膚紋理線或顏面部自然輪廓處。

2．3．2 皮瓣的交角處張力較大，易形成較為明顯的瘢痕。

2．3．3 A－T形推進皮瓣在身體其他部位及皮膚缺乏彈性和松弛的部位應用時，與其他修復方式比較沒有優(yōu)勢。