陰道道再造術圍手術期的護理

[摘要]目的：探討陰道再造術的護理方法，降低并發癥的發生率，提高患者生活質量，方法：對我院收治的12例先天性無陰道、陰道閉鎖無子宮的患者，8例異性癖患者進行陰道再造術的術前準備、術后護理、出院指導等進行回顧性分析。結果：20例陰道再造術患者，平均住院8～16天，均痊愈出院，1例易性癖患者術后20天發生陰道回縮，經換藥、植皮后痊愈。隨訪1個月～1年，1例發生陰道粘連攣縮、狹窄，其余效果滿意。結論：針對不同患者的心理狀況，做好耐心細致的心理護理及手術前后的綜合性護理，特別是術前腸道準備、術后人工陰道的護理及指導患者出院后正確的健康指導是降低陰道再造術的并發癥，提高手術的成功率的重要措施。

[關鍵詞]陰道再造術；圍手術期護理

先天性無陰道或陰道閉鎖是女性生殖器官的一種先天畸形性疾病，發生率約為1:4000，是胚胎發育期，雙側Muller氏管(副中腎管)會合后未向遠端延伸發育成陰道所致。常合并有子宮發育不全，青春期無月經來潮，嚴重影響其生理、心理健康，迫切要求治療。需要行男變女的異性僻患者同樣行陰道再造術。國內外陰道再造的辦法頗多。其中包括羊膜、腹膜、外陰皮瓣移植、胎兒皮膚、外陰前庭粘膜及乙狀結腸代陰道等，我院自1996～2006年收治了10例先天性無陰道患者(其中2例無子宮)及8例易性癖患者，采用游離皮片移植、陰股溝皮瓣、小陰唇皮瓣等再造陰道，取得良好效果。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料：20例患者中年齡最大33歲，最小16歲，平均23.3歲，所有12例先天性無陰道患者均無月經來潮，3例有周期性腹痛并進行性加重。12例第二性征發育良好，外陰發育正常。2例無子宮，10例痕跡子宮。已婚4例，未婚8例。

1．2 B超及造影檢查：盆腔未探及子宮回聲，但可探及雙側卵巢。此類患者還可出現泌尿系統的病變，如：單側腎下垂或游走腎等，所以術前應常規進行泌尿系統的造影檢查。

1．3 結果：20例手術均獲成功，其中采用游離皮片移植及陰股溝皮瓣再造陰道12例(60％)，小陰唇皮瓣重建陰道成形術8例(40％)。住院最長32天，最短8天，平均8～16天，全部治愈出院，術后1個月～1年隨訪，1例發生陰道狹窄但無粘連，經換藥、再次植皮后治愈出院。

2 護理

2．1 心理護理：由于大多數患者缺乏相應的醫學知識，不了解該病的病因，一旦確診，心理壓力極大，易引起自我概念紊亂，認為自己不是一個完整的女人，從而產生恐懼、焦慮、自卑等不良心理反應。

2．1．1 心理表現：本組12例患先天性無陰道的患者，都屬青春育齡期，由于疾病的特殊性，患者心理方面存在異常。而異性癖患者都清楚自己的生物學性別，但在心理上仍堅定地認為自己是異性，并迫切希望改變自己的生物學性別。其臨床表現主要反映在性別自認障礙、性角色反常和性定向倒錯等，所有患者心理狀態都比較復雜。其主要表現如下：①自卑感：由于生理缺陷，喪失了正常人的生活能力，表現為孤獨、絕望，隨著年齡的增大而更加強烈。②疑慮：擔心手術能否成功，將來結婚能否生孩子，已婚的患者由于性生活不滿意，擔心丈夫拋棄等。③對手術的效果期望過高：認為做了手術，結婚后就能懷孕生孩子。

2．1．2 心理護理：本組8例易型癖患者，其心理特點更為復雜，屬病理心理學范疇。由于生理和心理上的特殊性，應針對其特點，給予有的放矢的心理疏導，①尊重患者，因為這些患者是受到性生理或性心理疾病困擾而就醫的，他們的心理比普通患者更敏感、更易受到傷害。我們接待其入院時，態度自然和藹，主動熱情，避免交頭接耳，通過和患者談心，對他們表示理解、尊重和同情，與之建立相互信任的關系。②加強認識臨床護理過程中嚴格執行醫療保護制度的重要性，不傳播患者隱私，不隨意介紹病情，保管好有關病案資料。尊重患者的人格，安排單人病房，決不能歧視患者。

2．2 術前準備：按婦科陰道手術給予外陰清潔、使用腸道抗生素、飲食指導。督促并協助患者按時做好PP坐浴，為預防術后感染打下良好基礎。術前3天進半流質飲食，術前1天口服電解質液，術前1日晚10時禁食。術前1日晚及手術日晨各清潔灌腸1次。手術當日晨清潔灌腸必須做到患者排出清水后還需加灌1次方可。對選擇小陰唇皮瓣重建陰道成形術的患者，由于手術比較復雜，因此更強調了腸道準備工作的重要，術前4天開始進無渣半流飲食，術前3天進無渣流質飲食。若手術前后腸道準備不當，可造成腸道感染、腸梗阻、腸吻合口瘺等并發癥。所以要向患者講清充分的腸道準備是手術成功的必要條件，使患者理解其重要性，而得到患者的積極配合。

2．3 術后護理

2．3．1 術后密切觀察生命體征和外陰紗布滲血情況。發現異常立即報告醫師及時處理。并做好記錄，術后心電監護6～8h，并在4h內每30min監測血壓、脈搏、呼吸各1次。每4h測體溫1次，直至正常。注意觀察傷口有無滲血、滲液、內出血、小陰唇是否腫脹及陰道有無異常分泌物等情況，防止尿管及引流管扭曲或阻塞，保證其通暢。觀察腸功能恢復，腸鳴音變化，防止腸梗阻發生。

2．3．2 切口疼痛：由于分布于陰道的神經較為敏感，麻醉藥物消退后疼痛顯得尤為明顯。為此我們應給患者一定的心理支持，先采用適當的無損傷性止痛措施(如松弛療法、聽音樂等各種注意力轉移法)，以達到分散患者對疼痛的關注程度。另一方面，在患者無法忍受的情況下，配合醫師妥善使用藥物止痛，以幫助患者克服疼痛。

2．3．3 飲食及腸道護理：術后嚴格禁食3天，肛門排氣后，流質3～5天后改為半流質3天，以后酌情改為普食。以高蛋白、高能量、高維生素的少渣飲食為主，盡量控制排便10天左右，以避免過早出現成形大便影響傷口愈合。并給予腸蠕動抑制劑，如口服阿片酊、顛茄劑。由于術后控制排便時間，腸道粘膜應激性降低，以及食物殘渣減少或水分不足而產生便秘，因此術后5～8天可根據患者情況給予適當的腸道潤滑劑。

2．3．4 預防感染：預防感染是手術成功的關鍵之一，術后持續導尿1周，要加強會陰部護理，每日用活力碘棉球或PP液擦洗外陰2次，如術后有大小便污染敷料，必須及時更換，盡量保持外陰的清潔和干燥，避免切口污染及防止逆行感染。每日更換尿袋1次，直至尿管取出。密切觀察小便顏色，尿量以及性質的變化。每4h測體溫一次，密切觀察陰道分泌物的性質及量的變化，遵醫囑正確使用抗生素。

2．3．5 預防尿潴留：由于術后持續導尿1周，正常的排尿反射中斷，加之陰道成形術需置入木制的陰道模型，從而改變了患者正常的排尿習慣，增加了排尿困難的危險。所以護理時應注意在拔管前一天，先行夾管，每4h放尿一次，以訓練患者的排尿意識。拔管后應耐心及時地督促并協助患者下床排尿，排尿時應教會患者用手向里按壓陰道模型，以免腹壓加大時陰道模型滑脫。

2．4 人工陰道的護理：成功的護理是有效人工陰道腔的保證，否則因護理不當造成人工陰道瘢痕攣縮、狹窄，甚至感染壞死，使手術失敗。因此在護理工作中護理人員既要細心，又要耐心。進行人工陰道的填塞時(選擇自制的消毒紗布軟塞)，軟塞勿大、緊，以避免人工陰道內的軟塞壓迫太緊而引起組織缺血壞死。術后2～3天更換1次陰道的紗布軟塞，并清潔人工陰道。術后5～7天取出陰道內的軟塞，取出后徹底清潔人工陰道內分泌物，并用手指進行人工陰道擴張，以后每日1次，連續6天，如陰道傷口愈合良好，方可放置準備好的木質陰道模具。放置消毒木質模具時，動作要輕柔，操作過程要嚴格執行無菌規程，防止腔內細菌生長，每次更換模具時，應觀察人工陰道組織的彈性、顏色、有無滲血等。每日更換消毒模具1次，如放置困難，可在模具表面涂少量消毒潤滑劑，以減輕患者痛苦。

2．5 更換模具的護理：模具及避孕套可浸泡于0.5％活力碘中，每周更換浸泡液一次。拆線后開始每天更換模具一次，直至出院。更換時應把浸泡后的避孕套套在經消毒過的模具外并扎緊封口、打結，模具上一淺凹道應朝向尿道上方，以免尿道受壓引發排尿困難。讓患者取仰臥位，先行陰道擦洗后緩緩將之送入成形后的陰道內，外用丁字帶固定，以免松脫，換下的模具清洗后和新的避孕套一同浸泡于消毒液中備用。

3 出院指導

陰道成形術手術成功只是成功的一半，更重要的是術后模具的合理應用，否則己成形的陰道會逐漸縮小變短，給患者日后的生活帶來諸多不便。所以指導并教會患者正確使用模具及再造陰道衛生知識教育是出院指導的重要內容。①必須向患者及家屬說明堅持使用模具是為了防止新形成的陰道狹窄、甚至粘連，使患者明確術后使用模具的重要性。②指導患者在使用模具前用清毒劑消毒模具，備一個大號牙罐，用開水煮沸10min后，盛上0.5％活力碘浸泡模具及避孕套，模具應備有兩個對換，避孕套為一次性使用，每周更換浸泡液一次。出院前，讓患者在責任護士的指導下基本掌握模具的使用方法。在家中沒有陰道擦洗的條件下，可用陰道沖洗液(如潔爾陰、日舒安等)，配合陰道沖洗器進行陰道沖洗后上模具。更換模具時動作要輕柔，不能強行插入，以無不適感為宜；③要求患者出院后必須堅持使用模具，不能中斷。患者陰道模型每天更換一次，連續3個月，3個月后陰道模型白天不用，晚上用，連續3個月。同時，注意保持外陰及再造陰道的清潔。已婚患者術后3個月可進行性生活。未婚患者6個月后可根據具體情況，一般可以在晚上使用或2～3天用1次模具，直至結婚。④囑患者術后1個月來院復查，檢查陰道上皮生長情況、再造陰道有無狹窄或閉鎖，若上皮生長完好后可行性生活。并注意觀察陰道分泌物的性質，發現異常，隨時到醫院就診。

4 體會

影響陰道成形術的因素諸多，手術成功的關鍵除了材料、術式的選擇及精湛的手術技巧之外，護理工作也十分重要，尤其是心理護理更為重要。由于疾病的特殊性，患者較其他普通患者更敏感，自卑和絕望感更加強烈，心理癥結更為復雜，這對護理人員提出了更高要求。需要護士根據其心理特點以女性的角色，在語言、行為方面尊重患者，同情她們的不幸，遵守職業道德，嚴格做好保護性治療和護理，不泄露患者的隱私，管理好相關的病案。運用溝通技巧，給予患者精神上的支持，使患者認識自身的價值，幫助患者消除自卑感，消除顧慮，正確對待疾病，建立穩定、樂觀的心理素質。介紹典型的手術病例，使患者了解手術及護理程序，術后注意事項，以及術后效果，消除患者不切實際的要求，端正其對治療方法及預后的正確認識，使患者積極配合治療和護理。認真做好患者術前的腸道準備，幫助、指導并教會患者出院后堅持正確使用模具以及模具和再造陰道的消毒、清潔，避免發生狹窄或閉鎖。這是有效保證人工陰道的功能、降低并發癥發生、提高手術成功率的有力保障。