高顴骨降低術術式回顧

蒙古人種的面型相對高加索人種比較寬短，且面部器官特征不明顯。相對高聳的顴骨顴弓和突出的下頜角，給蒙古人寬短的面型帶來了不和諧的特征，高聳的顴骨顴弓增加了面中1／3的寬度，突出的下頜角增加了面下i／3的視覺寬度。加之由于文化背景的影響，東方人文化傳統中對高顴骨的審美偏見。所以，在整形外科臨床上，要求行手術降低高聳顴骨的就醫者頗多。本文就高顴骨降低術術式的進展綜述如下。

1 初期術式

自Whitaker(1982)等首先提出通過口內切口以骨銼銼除突出部位可以降低面中部寬度后，Onizuka(1983)等相繼提出用骨鑿通過截骨線來鑿除突出的骨性部分，但方法過于簡單，并且未對顴骨復合體突出部分進行分類及分類的治療，所以臨床未能廣泛應用。

2 發展成熟階段

經過早期磨骨和鑿骨的方法之后，Uhm(1991年)等首先對東方人顴骨復合體的突出類型進行了分類及分類治療。他們將顴骨顴弓突出分為三種：①真性突出：卵圓形臉，但是有突出的顴骨顴弓破壞美感(進一步分為顴骨體突出、顴弓突出和混合性突出)；②假性突出：顴骨與顱骨和下頜發育正常，由于顳部與頰部凹陷的假性突出；③混合性突出：顴骨突出與顳部及頰部凹陷共存。并且提出了治療方法，對于顴骨體突出采用0nizuka的方法口內入路鑿掉部分顴骨；對于顴弓突出用耳屏及耳輪腳前3cm的小切口或口內入路來磨平，但是對于嚴重的突出，由于顴弓弧度過大，厚度僅有4mm，術者采用雙冠狀切口及青枝骨折的方法，在關節前方顴弓與顳骨顴突結合部截骨，截除過長的顴弓體，截骨段前部向后做青枝骨折，使得顴弓平坦，顴骨體在口內鑿平或磨平；對于假性突出采用顳部植入硅橡膠假體，頰部植入脂肪；對于混合性突出采用上述兩種方法綜合使用。Uhm的分類比較合理地考慮到了面中份與面部上份和下份的相對關系。

同期的Baek(1991年)等提出了采用全冠狀切口，同期解決顴骨顴弓突出或不對稱的問題和術后面頰部下垂老化的問題。Baek的分類治療如下，對于不對稱及嚴重的突出，采用前方從顴額縫至顴上頜縫保留眶外側壁的截骨線，后方在顴結節前截斷的方法，完全游離顴骨顴弓體，體外打磨塑形，置回后調整位置。對于中等的顴骨對稱突出及顴弓的突出，采用前方同上述截骨線的截開后，前方顴骨體截除楔形骨塊，后方從后外向前內的截骨線截斷顴弓根處，將顴骨顴弓向后內移位，將骨塊后端固定在顳骨顴突的內側。之后，Yang(1992年)提出了新的分類方法：顴骨體突出、顴骨體和顴弓突出、顴骨體顴弓和顴骨額突突出。其治療方法為：第一種采用口內入路的磨骨或銼骨的方法，第二、三種采用口內和耳前切口，定位了ABC截骨點，A位于顴弓與顴骨體結合處(根據二類或三類，三在前一些，二在后一些)，B位于Ac中點，c位于關節窩前的幾毫米。三點造成青枝骨折，用指壓將突出的顴弓壓平為平滑的淺凹。可能發現他的方法在面中份側方造成的凹陷比較明顯，1998年，Yang等對他的分類及方法進行了改進，對顴骨體的前方突出采用口內磨削的方法；對于顴弓突出分為輕度顴弓突出伴或不伴有長面、中度顴弓突出、重度的顴弓突出伴或不伴有寬或短面。對于三類顴弓突出，均采用在顴骨體上，按上次文章提到的紅色A線截開皮質，c點截斷顴弓，c點向內側移位A點發生青枝骨折的方法來糾正顴弓突出。輕度突出內移4～6mm，中度突出內移7～9mm，重度突出內移10～12mm且需要堅固內固定。Satoh在1993年對于老年顴骨顴弓突出提出了一種手術方法，在顴額縫處，顴上頜縫外5mm，眶外側緣的內側截骨，在顴弓的顴顳縫截除5mm骨塊，將顴骨顴弓復合體整體向后內移位、固定。手術采用雙冠狀切口加面部軟組織提升術。出現的并發癥有復視，但可以恢復，眶容積改變導致的眼球內陷并沒有發生，并提出術中要注意不要將下降的顴弓壓迫喙突，以免影響張口度。1995年Satoh等又發表了他們的對于其他求美者的手術方法，不再同期行面部軟組織提升術，而是采用口內入路磨削顴骨體的前外側突出，加耳前小切口切削顴弓突出，對于嚴重者或老年患者采用的仍是他們1993年所提出的方法。

1997年，Young J等提出了一種新的手術方法，對于顴骨體仍舊采用口內切口磨平或鑿除，同時，在眶外側緣下方，從口內將顴弓前方的皮質鋸開，在耳前做1.5～2cm的小切口，在關節結節前暴露顴弓根，并于關節結節前鑿斷顴弓根部，將斷端向顴弓顳突的內側移位，前方使之青枝骨折，不用堅固內固定。其實這種方法與Uhm在1991提出的治療嚴重顴弓突出的方法類似，采用的也是顴骨體前方青枝骨折的原理。2003年Lee也提出了和這種方法類似的方法，2004年，Yang等對這個方法做了改進，對后方的顴弓截斷處用微型鈦板做了堅固內固定。Sumiya等提出了對于年輕女性創傷小的方法：對于顴骨體和顴弓皆有肥大的求醫者，口內加耳前小切口，口內在眶外側緣外5nun進行，垂直截除2nun骨條，后方在關節前截斷顴弓根用來復鋸，前面用鈦板，后面用鋼絲，前后均做內固定。2004年，Sumiya等采用了Young J(1997)等提出的這種方法，前方截開顴骨體的皮質，后方截斷顴弓，向后內移位，但前后均不需固定，同時提出了根據顴骨及顴弓的肥大類型來選擇手術術式的觀點。1997年，孫弘等首先在國內發表了口內切口，以骨鑿削除顴骨突出處的降低顴骨的手術方法。

3 優化改良階段

為了進一步降低手術損傷，Kim(1998)采用顳部小切口，激光輔助，前方采用顴骨體垂直的青枝骨折，后方在乙狀切跡前截骨的方法，降低了顴骨顴弓復合體。這種方法確實降低了手術的創傷，并且減少了全冠狀切口帶來的頭皮禿發及瘢痕的問題。1999年Choi等認為采用唯一口內切口，向后延長至第二磨牙，前方垂直截斷顴骨體，后方在耳結節前可以做到截斷顴弓，前方做堅固內固定的手術方法。但是這種方法具有切口暴露不夠充分的缺點，后方的截骨位置難以保證一致，難以對不對稱的顴骨顴弓突出進行糾正。Yong－Ha Kim(2000)等又提出了一種新的手術方法：水平截骨線在顴牙槽嵴向前直達上頜竇。斜的垂直截骨線在眶外下緣，共有兩條，相距約3～8mm，平均5.5nun，根據突出的程度而定，這樣形成了L形顴骨體截骨。再用一把彎曲的骨鑿從顴弓的內側面沿著骨下內緣向后分離，在突出點后方由內向外鑿斷，形成青枝骨折，需要前方堅固內固定。這種方法用骨鑿在顴弓內側形成一個應力集中點，能夠保證青枝骨折的位置能在設計位置骨折，防止了意外骨折。

4 國內的發展過程

2002年，歸來等首先提出了通過口內切口顴骨體倒L形截骨，后方外力下自然青枝骨折，降低后前方堅固內固定的手術方法。之后，在2003年Mahatumarat等提出的方法，類似于歸來等人的方法，只是前方顴骨體處采用過眶外緣垂直的截骨線，去除4～5mm骨條，后方在顴弓根處用擺動鋸鋸開關節前方的皮質，使之青枝骨折，前端用鋼絲固定。祁佐良，吳一和謝衛國等的手術方法基本類似，都是采用顴骨體前方截骨，顴弓后方截斷的方法，將游離的顴骨顴弓復合體向后內移位并固定，只是他們的方法在切口及細節上略有不同。

2004年，馬福順等提出了一種新的方法降低顴弓高度，具體方法為口內切口加顳部或冠狀切口，通過xY坐標系的確立，確定求醫者顴弓高與弧長的關系。前方截斷皮質，后方截斷皮質，中間截除一段定長的顴弓，前后青枝骨折，中間堅固內固定，中間截除的顴弓長度是根據術前設計的顴弓高度降低量來計算的，這樣保證了顴弓在側面的連續性而不會出現凹陷或臺階感。這種方法首次提出了降低顴弓的量化指標，為顴骨顴弓降低術開辟了新的思路。

綜上所述，顴骨顴弓降低術的手術切口主要有全冠狀切口，口內切口，耳前小切口，顳部發際內切口，每種切口都有它的優點和缺點。目前，全冠狀切口被公認為適合同期實施顏面軟組織除皺術的女性求醫者，由于它創傷大，一般需謹慎采用。口內切口具有切口隱蔽的優點，但是由于顴弓后方暴露不夠充分，盲視下容易導致后方截骨部位不確定，對于需要截除部分顴弓骨者有操作困難的缺點。這些缺點可以通過耳前小切口，顳部發際內切口的方法得以解決，但要謹慎防止耳前或顳部的瘢痕顯露問題。因此口內途徑的內窺鏡下輔助截骨就顯得更加具有應用價值。

5 小結

顴骨顴弓降低術式的演變，從早期的磨、削、鑿突出骨組織的簡單糾正的方法發展到后來的多點截骨降低，直到最近出現的量化截骨及預測降低量及效果的方法。起始期，簡單的磨削骨組織只是對顴骨顴弓的突出部位進行，無法改變整個顴骨顴弓復合體的位置，并且由于骨膜的存在和組織對手術的創傷修復，術后可能復發。而且對于顴弓突出者，顴弓最薄的位置只有4mm能夠磨削的骨量有限。成熟期，同行們逐漸認識到，顴骨顴弓突出，單就顴骨顴弓復合體來講可以分為顴骨體突出、顴弓突出和兩者均有突出。各類的截骨手術成為各種顴骨顴弓突出的主要治療方法，截骨線總結歸納主要在顴骨體的前方和顴弓根處兩個部位。顴骨體前方有多種截骨線，L型、倒L型、直線、斜線，經眶外緣內側截除一塊骨組織，皮質截開。顴弓根部也有多種截骨線，斜向前、斜向后截除一段顴弓，皮質截開。各種前方和后方的截骨線組合組成了眾多的手術方法。最近，顴骨顴弓的降低術式逐漸向術前準確測量計算截骨量，精確預測術后顴骨顴弓降低量的方向發展，我們有必要進一步對高顴骨截骨降低術式進行臨床前的基礎研究。