陰道粘膜減張縫合在缺損嚴重的處女膜修復術中的應用

[摘要]目的：探討如何提高處女膜修復的成功率，方法：將處女膜缺損嚴重的婦女分成兩組，一組在行處女膜修補前先行陰道外口粘膜減張縫合，一組僅作處女膜修補。比較兩組手術有效率。結果：減張縫合組手術有政率為94.6％，顯著高于對照組61.5％(P＜0.05)。結論：陰道粘膜減張縫合是修復缺損嚴重處女膜的有效方法。

[關鍵詞]處女膜；修補術：陰道粘膜減張縫合

近年來要求行處女膜修補的婦女逐漸增多，但由于處女膜所處特殊的解剖學位置及其組織學特點，大大影響了手術的成功率。尤其是組織缺損嚴重的處女膜修補，由于縫合處存在不同程度的張力，常導致傷口哆開，因此加重了受術者的心理負擔。自2005年lO月起，我科在處理組織缺損嚴重的處女膜修補時進行陰道外口處粘膜的減張縫合，取得了良好效果。現總結如下。

1 臨床資料

1．1 對象：2004年7月至2007年3月要求行處女膜修補的婦女共214人次，將其中處女膜缺損明顯(如處女膜呈分塊形、花瓣形或前次處女膜修補失敗)的婦女162人次分成兩組，一組單純行處女膜修補(對照組)共74人次，另一組在行處女膜修補前先行陰道外口處粘膜減張縫合(減張縫合組)共88人次。

1．2 手術步驟

1．2．1 術前準備：受術者取膀胱截石位，按手術常規消毒會陰和陰道。檢查處女膜破損的部位和程度，明確手術范圍。

1．2．2 麻醉：用蚊式鉗鉗夾破損處女膜所對應的陰道粘膜的兩端，暴露所需修剪去的三角形陰道粘膜，從陰道外口基底部進針，向陰道粘膜注入含0.1％腎上腺素的利多卡因1～2ml，應避免在處女膜上注入局麻藥。

1．2．3 游離并修剪陰道粘膜：以破裂處女膜基底部所對應的陰道外口粘膜為底部，用眼科剪游離出高為1～2cm的三角形陰道粘膜瓣，游離的粘膜瓣應由外向內逐漸變薄。修剪去比游離范圍稍小的三角形粘膜瓣，預留出兩側的粘膜縫合緣，預留的粘膜緣應由外向內逐漸變少。

1．2．4 縫合陰道粘膜：用5－0可吸收縫線由里向外間斷縫合游離出的陰道粘膜。

1．2．5 修補處女膜：切開破損處女膜一側的內側緣和對側的外側緣，在粘膜下層向裂口緣游離，形成兩側的處女膜粘膜瓣，用5－0可吸收縫線作瓦合狀間斷縫合處女膜。

1．2．6 對照組處理：用蚊式鉗鉗夾破損處女膜兩端，從破損處女膜基底部進針，向兩側處女膜注入含0.1％腎上腺素的利多卡因0.3～0.5ml，然后按2.5修補處女膜。

1．3 縫合部位：根據處女膜破損范圍和程度，選擇作處女膜1處縫臺(6點處)，兩處縫合(4點、8點處或6點、12點處)，三處縫合14點、8點和12點處)。全部縫合后以處女膜孔能容納食指尖為宜。

1．4 療效判斷：手術有效：手術后一月復查，修補處粘膜完全愈合或修補處粘膜部分哆開但未達處女膜基底部，修補處處女膜基底環完整或電話隨訪手術后第一次性生活見紅。手術無效：復查時發現縫合處粘膜完全哆開，修補處處女膜基底環斷裂或電話隨訪第一次性生活未見紅。

1．5 統計方法：研究結果采用x檢驗(顯著性水準a＝0.05)。

2 結果

2．1 在所有研究對象中有139人次獲取隨訪結果，其中減張縫合組74人次，對照組65人次。減張縫合組手術有效70人次，手術有效率94.6％；對照組手術有效40人次，手術有效率61.5％。減張縫合組手術有效率顯著高于對照組(P＜0.05)。

2．2 兩組處女膜損傷程度與手術有效率比較：根據處女膜損傷程度將其分為分塊形、花瓣形及前次手術失敗三個亞組。減張縫合組的手術有效率分別為100％(34／34)、92.3％(24／26)、和85.7％(12／14)，對照組的手術有效率分別為75％(30／40)、42.9％(9／21)、和25.0％(1／4)。其中處女膜花瓣形損傷經過陰道粘膜減張縫合處理，手術有效率顯著高于對照組(P＜<0.05)。前次手術失敗亞組因例數少未行統計學比較。

2．3 兩組處女膜縫合數與手術有效率比較：根據處女膜損傷的部位，減張縫合組選擇作處女膜1處縫合、兩處縫合和三處縫合，其手術有效率分別為100％(18／18)、97.8％(44／45)和72.7％(8／11)。對照組儀作兩處和三處縫合，其手術有效率分別為66.7％(38／57)和25.0％(2／8)。其中處女膜兩處縫合亞組經過陰道粘膜減張縫合處理，手術有效率顯著高于對照組(P＜0.05)。處女膜三處縫合亞組因例數少未行統計學比較。

2．4 兩組處女膜縫合部位與手術有效率比較：根據處女膜縫合的部位分為非12點處縫合和包含有12點處縫合兩個亞組。減張縫合組手術有效率分別為100％(59／59)和73.3％(11／15)。對照組手術有效率分別為69.2％(36／52)和30.8％(4／13)。減張縫合組中非12點處縫合亞組及包含有12點處縫合亞組其手術有效率均顯著高于對照組(P＜0.05)。而減張縫合組和對照組中非12點縫合亞組的手術有效率又顯著高于包含有12點處縫合亞組(P＜0.05)。

3 討論

處女膜系陰道外口的一層膜狀結構，多在初次性交時破裂，初次破裂多位于4點、8點處，常呈裂隙狀破裂。隨著性交次數或強度增加，尤其是經歷了人工流產、中期引產或分娩，使得處女膜破損加重，常呈分塊狀或花瓣狀。另外陰道外口處粘膜也因性交、分娩或經陰手術發生不同程度的裂傷，裂傷處在愈合過程中由新生的陰道粘膜填補，因此在陰道外口處形成數個三角形新生粘膜溝壑，使得陰道外口變大變松。如果在作處女膜修補時僅縫合處女膜而不對變大的陰道外口進行減張處理，這種內松外緊的狀態，勢必增加處女膜縫合緣的張力。如果處女膜缺損嚴重、縫合部位多，縫合緣的張力就更為明顯，加之陰道粘膜結構的特殊性，其抗張性能差、手術造成的組織水腫以及縫線的切割作用，常導致縫合緣在愈合過程中自然哆開或任何一個可引起局部張力增加的動作(如排便、排尿、下蹲或咳嗽、噴嚏等)可誘發縫合緣哆開。縫合緣的哆開加重局部組織缺損和纖維化，如再次手術，則愈合能力更差。隨訪結果顯示：對照組的手術有效率僅61.5％(分塊形為75.0％、花瓣型為42.9％、前次手術失敗者為25.0％)。

自2005年10月起，我們對處女膜缺損嚴重的婦女在進行處女膜修補前先修剪去部分新生的陰道粘膜，緊縮了陰道外口，大大降低了處女膜縫合緣的張力。由于越靠近陰道外口處張力越大，所以游離的陰道粘膜瓣要厚、預留的粘膜縫合緣要多，這樣縫合處的抗張能力增強，有利于處女膜縫合緣的愈合。反之，越遠離陰道外口處張力越小，所以游離的陰道粘膜瓣要薄、預留的粘膜縫合緣要少，有利于減輕術后首次性生活造成的粘膜損傷和由此引起的疼痛感。由于處女膜僅含少量的感覺神經纖維，而破損后的處女膜由于瘢痕形成，局部神經纖維更少，所以在手術時僅作陰道粘膜浸潤麻醉，處女膜內不注入麻藥，并沒有引起受術者的疼痛感卻可明顯減輕手術后的組織水腫，提高粘膜的抗張能力。隨訪結果顯示：減張縫合組的手術有效率為94.6％(分塊形100％、花瓣型92.3％、前次手術失敗者為85.7％)。手術有效率顯著高于對照組(p＜0.05)。另外，在隨訪中發現縫合處過多，可造成局部組織張力增加，反而導致傷口哆開。后對有多處裂傷的花瓣形處女膜僅選擇裂傷深的部位作1～2處縫合，縫合緣的愈合率有明顯提高。

由于排尿可造成陰道前壁粘膜的伸展，增加縫合緣的張力，使得12點處的處女膜縫合緣很難愈合。在作該處陰道粘膜游離時，由于靠近尿道口，不能游離出較厚的陰道粘膜瓣，陰道外口處抗張能力不足，12點處的處女膜縫合緣仍因解尿而哆開。本文統計發現減張縫合組和對照組中作處女膜12點處縫合的婦女手術有效率均較低。后來選擇對12點處處女膜裂傷程度較輕的婦女避免作該處的縫合，手術后仍能取得首次性生活的見紅效果。對12點處處女膜裂傷程度較重的婦女仍作該處的縫合，但縫合后給于留置導尿管5天，使得縫合緣有效愈合。