瑞芬太尼和咪唑安定聯合ＴＣＩ復合肋間神經阻滯在隆乳術中的應用

[摘要]目的：探討瑞芬太尼和咪唑安定聯合TCI復合肋間神經阻滯用于隆乳手術的麻醉效果。方法：選擇ASA Ⅰ－Ⅱ級擬行隆乳術的患者60例。在切皮前靜脈輸注咪唑安定0.05mg／kg，瑞芬太尼1μg／kg，術中同時開始泵入瑞芬太尼和咪唑安定，觀察麻醉前、注射局麻藥時、切皮前、手術30min、分離胸大肌后間隙時、停藥時、停藥后10min時的BIS值，MAP，HR，Sp02，ECG及鎮靜程度。所有患者行雙側胸3～5肋間神經阻滯。結果：與基礎值相比，切皮前MAP降低(P＜0.05)，麻醉各時段HR的變化差異無統計學意義(P＞0.05)；麻醉中各時段BIS值均降低(P＜0.01)；切皮前，與基礎值比較差異有顯著意義(P＜0.01)；術中鎮靜、鎮痛充分，鎮靜評分主要維持在3～5級。術中呼吸循環功能基本穩定。所有患者均對麻醉方法滿意，并愿意在以后的類似手術中接受同樣的麻醉方法。結論：瑞芬太尼和咪唑安定聯合TCI復合肋間神經阻滯具有鎮痛良好，胸大肌松弛，惠者痛苦小，恢復快，并發癥少，無精神創傷等優點，是隆乳手術安全有效的麻醉方法。

[關鍵詞]瑞芬太尼；咪唑安定；TCI；肋間神經阻滯；鎮痛；鎮靜；隆乳術

瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮痛藥，與其他阿片類鎮痛藥相比，起效迅速，作用時間短，消除快，適合靶控(TCI)給藥，并具有心血管系統功能穩定、無組胺釋放等特點。咪唑安定具有良好的鎮靜、催眠、抗焦慮和明顯的順行性遺忘作用，且起效迅速，作用強，對心率影響小。二者聯合使用能有效減輕和消除局麻手術患者的術中疼痛和不良記憶，為患者創造舒適的手術條件，在整形外科手術中的應用日益廣泛。神經阻滯目前廣泛應用于各種短小手術，具有操作簡單，局部鎮痛效果良好，并發癥少以及全身影響小等優點。現報告瑞芬太尼和咪唑安定聯合TCI復合肋間神經阻滯用于隆乳術中的麻醉效果。

1 臨床資料

本組患者共60例，ASAⅠ～Ⅱ級，均為女性，年齡21～43歲，體重42～63kg，既往無藥物成癮史、癲癇病史和肝腎功能損害，在瑞芬太尼和瞇唑安定聯合TCI復合肋間神經阻滯和局麻行擇期假體隆乳手術，乳腺假體均置入胸大肌下間隙。所有患者術前常規禁飲禁食8h。

2 麻醉方法

2．1 瑞芬太尼和咪唑安定聯合TCI：本組患者術前均建立靜脈通路，鎮靜評分后靜脈給予東莨菪堿0.2～0.3mg。在局麻藥注射前3min，靜脈輸注咪唑安定0.05mg／kg(2～3min滴入)：注射局麻藥前90s內，靜脈單次輸注瑞芬太尼1μg／kg，同時術中開始泵入瑞芬和咪唑安定藥物。術中患者常規頸下墊枕并以2L／rain的流量面罩給氧。TCI采用Graseby3500注射泵。同時啟動兩種藥物的TCI運行，咪唑安定靶效應部位濃度設定為100ng／ml，增減梯度為25ng／ml，瑞芬太尼血漿靶濃度設定為1.5～2.0ng／ml，根據腦電雙頻指數(BIS)，平均動脈壓(MAP)，心率(HR)調整藥物輸注速度，維持適當的麻醉深度。若出現舌后墜，呼吸抑制或暫停等鎮靜過深表現立即予以處理并減慢或暫停藥物輸注，待呼吸功能穩定后恢復輸注。全部患者于術畢前5～10min停止TCI靶控輸注，在SS恢復至4分以上，呼吸循環穩定，定向力恢復并能復述生日后直接送回病房。

2．2 肋間神經阻滯和局部浸潤阻滯方法：用1％利多卡因＋0.25％羅哌卡因在腋后線行雙側胸3～5肋間神經阻滯(每間隙3m1)，再用0.06％利多卡因腫脹液充分浸潤胸大肌后分離區(每側<250m1)，最后用0.5％利多卡因＋0.25％羅哌卡因浸潤切口(每側10ml)，局麻藥液均含腎上腺素1:400000。

2．3 監測與觀察項目：惠普監測系統每10s采集存儲一次數據，記錄麻醉前，局麻藥注射時，切皮前，手術30min，分離胸大肌間隙時，停藥時、停藥后10min時的MAP、HR、BIS值、心率變異性(HRV)，脈搏血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)，鎮靜程度評分(SS)。SS評分采用White鎮靜評分法：①清醒／緊張；②清醒／放松；③清醒／嗜睡；④睡眠／易喚醒；⑤睡眠／難喚醒；⑥語言不能喚醒，1～2分為鎮靜不充分，3～4分為鎮靜合適，5～6分為鎮靜過深。觀察記錄術中患者是否有低氧血癥(spO2＜90％)，持續時間大于10s，呼吸暫停(無呼吸時間大于15s)，是否需要呼吸提示，是否需要輔助呼吸；有無騷動、譫語、嗝逆、嘔吐、惡心，以及停藥后清醒復述生日，定向力恢復后送回病房。術后24h隨訪患者，觀察有無惡心、嘔吐、噩夢、術中記憶，麻醉滿意度等及今后類似手術是否愿意選擇同樣的麻醉方法。

3 統計分析

計量資料以x±s表示，各項指標與基礎值作t檢驗。P＜0.05差異有顯著意義，P＜0.01差異有極顯著意義。

4 結果

本組患者均行瑞芬太尼和咪唑安定聯合TCI復合肋間神經阻滯，均獲得滿意的手術條件。瑞芬太尼和咪唑安定聯合TCI藥物輸注時間為(110.3±32.6)min。術前、術中、停藥、停藥后10min各時段MAP、HR、BIS值、HRV的變化見表1。與基礎值相比，皮膚切開前MAP降低(P＜0.05)，麻醉中各時段HR的變化差異無統計學意義(P＞0.05)。與基礎值相比，麻醉中各時段BIS值均降低(P＜0.01)。切皮前HRV與基礎值比較差異有顯著意義(P＜0.01)。術中鎮靜、鎮痛充分，置入假體時胸大肌松弛，鎮靜評分主要維持在3～5級，停藥后清醒恢復時間為2～8min。術后24h隨訪患者，無一例有術中疼痛記憶。鎮靜期間呼吸循環功能穩定，未出現嚴重呼吸抑制和呼吸暫停，有8例出現舌后墜，3例呼吸抑制，經托下頜或喚醒后立即緩解，本組患者均未需要輔助呼吸。術后清醒時，4例出現定向力障礙，2例出現嗝逆，持續5min，均自行緩解。未發現與肋間神經阻滯或局麻藥相關的并發癥。

5 討論

隆乳手術區域位于多數肋間神經交錯支配、緊鄰肋骨的胸廓深部，范圍較大，刺激較強，單純局麻時不僅局部麻醉的實施較為困難，鎮痛效果也難以完善。局麻注射的疼痛以及進行較大范圍的胸大肌后鈍性分離產生的劇烈疼痛，常常使患者難以忍受而躁動，妨礙和干擾手術的操作。而術中的焦慮、恐懼和痛苦經驗也會損害其術后的身心健康。因此采取安全有效的措施盡可能減輕和消除局麻注射和分離強刺激引發的疼痛和不良記憶是減輕患者痛苦、保證手術順利進行的關鍵，對避免醫源性精神創傷也有重要的臨床意義。本觀察結果表明，瑞芬太尼、瞇唑安定聯合TCI復合肋間神經阻滯方法簡單，臨床實施方便，深度容易控制，麻醉過程平穩，能有效減輕和消除局麻隆乳手術患者的術中疼痛和傷害性記憶，是適合該手術的安全有效的理想麻醉方法之一。

本研究選擇BIG值、MAP、HR作為瑞芬太尼TCI的反饋指標，MAP和HR雖然不是特異性指標，但能間接反應手術應激反應、麻醉深度和血液動力學抑制程度，是臨床醫師綜合判斷麻醉深度的常用指標。在輸注過程中BIS值、MAP、或HR低于反饋值時TCI停止給藥。如果TCI頻繁停止，提示靶濃度的設置較高或MAP和HR對藥物的反應較敏感，遇此情況應降低靶濃度；若反饋值設置太高，應根據情況調低反饋值。當患者基礎MAP較低時，反饋值和靶濃度設置要相應調低。瑞芬太尼對于血液動力學的影響較為明顯。耿志宇等報道瑞芬太尼誘導后收縮壓下降29.86％，平均壓下降32.35％。筆者發現雙靶控誘導時血壓明顯降低，MAP約降低10％。在整個麻醉過程中，患者的HR改變無統計學意義。在TCI中，由于BIS值、NIAP、HR作為反饋點，當MAP和HH低于反饋值時，系統會自動停止給藥，這種智能化控制可以避免血液動力學的進一步下降。同時在應用TCI時需隨時根據手術刺激強度調整效應靶控濃度。經驗表明，注射局麻藥時，當切皮進行胸大肌下剝離，假體置入腔隙時均為較強刺激，需提前增加藥物濃度，即掌握好提前靶濃度時問。因為效應濃度常落后于血漿濃度。術中鎮靜、鎮痛藥采取單次給藥后連續輸注，與傳統的間斷分次給藥比較，不僅僅以減少藥物的用量，還能避免藥物濃度的波動，使術中的鎮靜水平相對穩定，停藥后血藥濃度又快速下降，縮短恢復時間。“超短效”阿片類藥物瑞芬太尼為高選擇性u受體激動劑，其持續輸注半衰期約3min，停藥后快速被血漿非特異性臘酶所代謝，其恢復幾乎不受持續輸入時間的影響，咪唑安定不僅有較強的鎮靜作用，還有良好的順行性遺忘作用，并可增強其它麻醉藥的鎮痛效應。瑞芬太尼不僅能提高咪唑安定的鎮靜遺忘作用，減少后者用量，還有良好的鎮痛作用，可有效地減少局麻藥注射時的疼痛反應，兩者聯合使用不僅能提高患者的疼痛閡值，減輕刺激強度，還可在保持患者良好合作的前提下，消除因手術創傷和疼痛而產生的焦慮、恐懼和傷害性記憶，在提供滿意而舒適的條件的同時避免對患者產生不良影響。

由于乳房假體放置位置較深，手術范圍大，因此在TCI基礎上以其它簡單方法完善局部鎮痛是確保麻醉效果滿意，減輕患者痛苦的另一重要前提。肋間神經阻滯是胸部手術最適用的局部麻醉方法，能產生滿意的軀體感覺阻滯。本觀察根據隆乳術區的神經解剖特點，采取阻滯雙側胸3～5肋間神經合并使用低濃度利多卡因膨脹液充分浸潤擴張腔隙分離區的方法，不僅減輕了胸大肌間隙分離的難度，提供了良好的肌肉松弛，消除了局部的疼痛，也確保了TCI的效果。

總之，瑞芬太尼和咪唑安定聯合TCI復合肋間神經阻滯具有痛苦小，恢復快，并發癥少，無不良記憶的優點，是適合局麻隆乳手術的簡單、安全有效的理想麻醉方法。它可在提供滿意鎮痛和肌肉松弛的基礎上，獲得良好的鎮靜遺忘效果，最大限度的減輕患者痛苦，避免精神創傷，術者操作從容，受到整形科醫生和患者雙方的歡迎。