不對稱單瞼重瞼術臨床體會

部分年輕人單瞼因上瞼皮膚瞼緣懸垂量不等，常導致瞼裂高度不一致；或同時合并內眥贅皮，造成瞼裂長度與高度均不等；還存在內眥贅皮致瞼裂長度不等，而瞼裂高度相稱者。臨床上以前兩者居多，后者較少見。筆者將年輕人雙側單瞼瞼裂高度或長度相差1mm及其以上者確定為“不對稱單瞼”，并按成因將其分為三種類型：①瞼緣皮膚懸垂不等型；②混合型；③內眥贅皮型。不對稱單瞼實施重瞼術從手術設計到具體施術向術者提出較高的要求，手術設計與操作至關重要。2002年1月至今，筆者從近千例年輕人重瞼術的求術者中選取165例“不對稱單瞼”眼型者行重瞼術，取得了良好的手術效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組165例，男1例，女164例，年齡限定在16～23歲，術前檢測提上瞼肌肌力均正常，并排除上瞼皮膚松弛、上瞼下垂或合并其他疾病等影響因素，所選病例均為先天性不對稱單瞼眼型者。瞼緣皮膚懸垂不等型136例，混合型28例，內眥贅皮型1例。其中傳統(tǒng)切開縫合法重瞼術120例，兩點小切口縫合法重瞼術45例(以下分別簡稱“切開法”、“小切口法”)。

2 手術方法

2．1 手術設計：統(tǒng)一坐位畫線。重瞼線高度為6～7mm，明確雙側重瞼最寬點(上瞼內中1／3交界處)。

2．1．1 切開法：①瞼緣皮膚懸垂不等型，瞼裂較高側重瞼線高度略低于對側0.5～1mm；②混合型，先設計橫向V－Y成形術切口，再按新的內眥角設計重瞼線高度，瞼裂較高側重瞼線高度低于對側0.5～1mm③內眥贅皮型，以面部中線為準，確定雙側對稱的新內眥角，設計橫向V－Y成形術切口，重瞼線高度按正常設計。

2．2．2 小切口法：重瞼線高度7～8mm，略高于“切開法”1mm。在重瞼皺襞最寬點(上瞼內中1／3交界處)、外側點各畫長約2～3mm及3～5mm重瞼切口線，確定重瞼高度，外側點于外眥角內，較中間點長約1～2mm，決定重瞼長度；小切口法手術范圍局限，僅適用于①型者，具體設計參照切開法①的設計。以上設計還需結合求術者的臉形、眼型、個人要求及職業(yè)等因素綜合考慮，行個性化設計。

2．2 麻醉：局部浸潤麻醉。切開法：每側眼1％利多卡因1.5～2.0ml(加8滴0.1％腎上腺素)，如去除眶脂增加0.2ml；內眥贅皮成形切口每側1％利多卡因0.1～0.2ml。小切口法：每點切口注射1％利多卡因0.1～0.2ml，如去除眶脂增加0.2ml。采取兩眼同時麻醉，同時手術的原則，爭取兩眼麻藥量一致。

2．3 具體操作

2．3．1 切開法：①型者：按瞼裂高先低后的順序，沿雙眼標記線同時切開皮膚，剪除切口線下輪匝肌及部分肥厚的瞼板前筋膜及脂肪組織，保留適當厚度的瞼板前筋膜及瞼緣的輪匝肌，保證足夠的血液淋巴回流，上瞼臃腫者則于近外眥部眶隔剪一長約3.0mm切口，切除適量眶脂，殘端徹底電凝止血。用6－0無損傷線先縫合眼裂高側重瞼最寬點，睜眼觀察重瞼形態(tài)，至滿意為止，然后縫合眼裂小側重瞼最寬點，高于對側0.5～1mm，改坐位睜眼觀察兩側重瞼形態(tài)，至對稱為止，最后間斷縫合切口3～4針，再取坐位觀察兩側重瞼弧度是否對稱，調整至滿意為止。②型者：先行內眥贅皮成形術，沿標記線切開皮膚，將內眥角皮膚和皮下組織充分分離，形成橫向“V”皮瓣，松解內眥切口下輪匝肌，折疊縫合內眥韌帶，降低皮瓣張力，用6－0無損傷線縫合皮瓣尖端一針定位，間斷縫合皮瓣切口。然后，按形成的新內眥角參照①型完成重瞼術。③型操作參照②型內眥贅皮成形術步驟，重瞼術按正常完成。

2．3．2 小切口法：按眼裂高先低后的順序手術。中間點切開皮膚、皮下組織，剪除切口下緣寬約1.5mm輪匝肌，顯露瞼板上緣，用6－0無損傷線縫合重瞼最寬點，坐位觀察比較兩側重瞼形態(tài)，至對稱為止：外眥切口切除輪匝肌后如有眶脂流出，即剪除之，不做過分掏剪，外眥切口內端必須縫合，以免兩切口間皮膚下垂，影響重瞼弧度。切開法5～6天拆線，小切口法一周拆線。

3 結果

本組病例均一次手術成功，隨訪6～19個月，就醫(yī)者均對重瞼外形滿意，效果穩(wěn)定可靠。小切口法恢復時間平均約為8～10天，切開法平均約為3～4周。典型病例見附件。

4 討論

重瞼術是美容外科最常見的手術之一，雖手術難度不大，但不同的眼型決定術者不能機械地“一刀切”，千篇一律實施雷同的重瞼設計，而應針對不同情況，進行差異化設計，“不對稱單瞼”尤應如此。盡管查閱不到“不對稱單瞼”的文獻報道，但經臨床對比觀察，筆者注意到年輕人單瞼瞼裂高度或長度相差1mm及其以上者，眼瞼外觀形態(tài)即表現(xiàn)為雙側不對稱眼型，并將年輕人瞼裂高度或長度相差1mm及其以上者定義為“不對稱單瞼”。

東方民族的眼瞼特點：①上瞼皮膚懸垂于眼瞼邊緣前方，遮蓋瞼緣約0.5～1mm；②約50％存在內眥贅皮：③約50％的東方人缺少上瞼皺襞。上述特點決定了不對稱單瞼眼型的必然存在，最終筆者將其劃分為三種類型：①瞼緣皮膚懸垂不等型；②混合型；③內眥贅皮型。各型特點如下：①型者懸垂于瞼緣的皮膚存在量差，致瞼裂高度不對稱，瞼裂較低側睫毛明顯向下，類似“單側上瞼下垂”，但提上瞼肌肌力正常；②型除①型者的特點外，瞼裂長度也有差異，雙側形態(tài)差異最明顯，類似“鴛鴦眼”，為典型的“不對稱單瞼”眼型；③型瞼裂長度不等，內眥角與面部中線之間的距離有差異，表現(xiàn)為內眥間距增寬不協(xié)調，眼瞼向一側“傾斜”，部分合并先天性上瞼下垂。本文所指“不對稱單瞼”不包含先天性單側上瞼下垂所致的不對稱眼型情況。為排除年齡等因素所致的上瞼皮膚松弛影響不對稱單瞼的劃分，筆者將年齡限定在16～23歲之間，以便與中老年上瞼皮膚松弛不對稱眼型相區(qū)別。

為符合上述“不對稱單瞼”的定義類型，筆者從近千例單瞼眼型者中精心篩選滿足條件者，排除上瞼皮膚松弛、上瞼下垂或合并其他疾病等所致瞼裂不對稱的情況，術前向求術者講明不對稱瞼裂情況，使其有充分的自我認識，避免不必要的手術糾紛，從而保證重瞼術后效果能得到求術者的認可。

“不對稱單瞼”重瞼術的難點在于三種類型“不對稱單瞼”眼型情況各異，應區(qū)別對待：①型者重瞼線高度不能類比雙側單瞼對稱的重瞼術。兩側重瞼高度應略有差異，瞼裂低者應略高0.5～1mm，具體情況還應酌情而定，必要時可切除0.5～1mm寬的上瞼皮膚，以求得對稱的效果；小切口法重瞼高度略高于切開法1mm，其切口與瞼板粘連長度較短，拆線應遲于切開法1～2天，這樣有助于確保手術效果。②型除參照①型重瞼線高度處理外，應先行內眥贅皮成形術，確定新的內眥角后，再完成重瞼術，這樣有助于形成兩側基本對稱的重瞼眼型，該型處理較為復雜，需引起術者足夠重視。③型的關鍵在于內眥贅皮的差異處理，以面部中線為準，設計新的對稱的內眥角，先行內眥贅皮成形術，重瞼術按正常進行即可。“不對稱單瞼”重瞼外形做到兩側基本對稱、自然逼真即可，不應盲目追求不適合眼形的重瞼形態(tài)，否則弄巧成拙，造成不良后果，甚至糾紛。

嚴格控制麻醉藥用量，能少用就少用，避免因麻藥腫脹影響效果觀察；切開皮膚、去除輪匝肌及眶脂，均應認真徹底止血，預防術后再出血，以保證術后及時恢復；選擇坐位觀察手術效果，及時發(fā)現(xiàn)問題果斷處理，調整重瞼縫合關鍵點的高度，直到醫(yī)患雙方滿意為止，決不遺留問題。

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，切開法適用于所有三型不對稱單瞼，包括眼裂小、眼瞼肥厚且合并內眥贅皮者，形成的重瞼穩(wěn)定可靠，但術后消腫慢，瘢痕恢復時長；小切口法則適用范圍相對較窄(③型)，僅適用于眼裂大、眼瞼皮膚薄而張力正常且無內眥贅皮及眼瞼肥厚者，該法操作簡單、創(chuàng)傷小，腫脹輕，恢復快，無明顯術后瘢痕。

筆者總結不對稱單瞼重瞼術成功的關鍵：①不同重瞼寬度與內眥贅皮成形的合理設計是取得理想手術效果的前提；②正確掌握切開法與小切口法的手術適應證；與③術中微創(chuàng)操作及可靠牢固的皮膚與瞼板粘連是手術成功必備的。