硅凝膠假體隆乳安全性的爭議問題探討

[摘要]目的：探討硅凝膠假體隆乳安全性的爭議問題。方法：查閱近年來有關硅凝膠假體隆乳的可能并發癥之研究文獻，并作綜合分析、評價。結果：硅凝膠假體隆乳術后存在乳房假體破裂或滲漏、硅膠肉芽腫、包膜攣縮、假體移位、感染、蒙道爾病等已明確的并發癥以及繼發乳腺癌、自身免疫性疾病、結締組織病、硅膠及鉑的乳汁污染等尚存爭議的安全性問題。結論：目前的研究認為硅凝膠假體隆乳術是相對安全的，既要重視已明確的并發癥，又要重視尚存爭議的安全性問題，并于術前充分告知選用硅凝膠假體隆乳的就醫者。

[關鍵詞]硅凝膠假體；隆乳；安全性；爭議問題；并發癥

硅凝膠假體隆乳術是近三十年來國際上最流行的美容手術之一，但也是整形外科學中在學術上和社會上引發最多爭議的手術之一，爭議的焦點主要集中在硅凝膠乳房假體使用的安全性上，即關于致癌性、影響乳腺癌的診斷和隆乳術后患乳腺癌婦女的存活率、引發自身免疫性疾病和結締組織病、對懷孕、哺乳、胎兒、母乳喂養兒童健康的影響、重金屬鉑存留體內繼發的不良反應等方面。為此，1992年美國食品與藥物管理局(FDA)暫時禁止了硅凝膠乳房假體在美容手術中的應用，并對乳腺癌術后要求乳房重建患者或其他醫學適應證者限制使用硅膠乳房假體；其他發達國家也隨后頒布了類似的禁令，但包括中國在內的發展中國家一直在持續使用硅凝膠乳房假體。直到2006年底，美國FDA才批準了Allergan和Mentor公司生產的硅凝膠乳房假體可應用于所有年齡婦女的乳房重建和22歲及以上年齡女性的隆乳美容術。現代女性以挺拔、豐滿的乳房為驕傲，追求更柔美的身體曲線，于是，越來越多的女性選擇了隆乳來豐胸美體，而且，其中大多數為未婚未育的年輕女性，其健康狀況可能直接影響她們子女的健康。目前隆乳方法以硅凝膠乳房假體埋置為主，所以，硅凝膠假體隆乳術的安全性問題已日益引起人們的關注，而評判硅凝膠假體隆乳術的安全性需從研究其術后的可能并發癥入手。目前已發現隆乳術后存在乳房假體破裂或滲漏、硅膠肉芽腫、包膜攣縮、假體移位、感染、蒙道爾病等并發癥，而且，還存在諸如上述多個仍在爭議的影響健康問題，現就這些爭議問題探討如下。

1 致癌性

早在20世紀90年代初，有關硅凝膠假體包膜外層的聚胺基甲酸酯降解產物有潛在致癌性和假體置入大鼠體內發生肉瘤的報道就已引起人們對硅凝膠假體隆乳女性乳腺癌發生率的廣泛關注，開展了大規模流行病學研究以觀察硅凝膠假體隆乳術后繼發乳腺癌的危險性。如1992年Berkel等對加拿大阿爾伯特接受硅凝膠假體隆乳的11676名婦女進行了回顧性調查，發現置入硅凝膠假體隆乳者的乳腺癌發病率比未置入假體的正常對照者的還低，推測接受隆乳的這些婦女可能來自于乳腺癌低風險的人群，因此未表現出增加乳腺癌發生的風險。2004年Winkler等的研究也認為目前尚未發現硅凝膠假體隆乳增加乳腺癌發生危險的可靠證據。2005年Tindholdt等對5萬名采用硅凝膠假體隆乳和乳房重建的挪威婦女進行回顧性調查研究后認為，雖有局部并發癥存在，但沒有發現硅凝膠假體置入與乳腺癌和自身免疫缺陷發生相關的證據。最近，Friis等的研究發現，硅凝膠假體隆乳的丹麥婦女乳腺癌發病的風險小于該國的普通人群，而非黑素瘤皮膚癌發病的風險卻增加，但其原因尚不明，而且也未發現硅凝膠假體有致癌和延誤乳腺癌診斷的征象。另外，Brisson等對加拿大安大略省和魁北克省1974～1989年間接受雙側硅凝膠假體置入隆乳的24558名婦女與同期接受其他假體埋置整形治療的15893名婦女的乳腺癌發病率進行比較后發現，兩者的乳腺癌發病率相近，也未發現她們其他部位癌癥發病風險增加的證據，從而認為硅凝膠假體隆乳并未增加乳腺癌發病的長期風險。然而，近年來關于硅凝膠假體隆乳后發生乳腺腫瘤的報道在增加，如Gaudet等報道了2例接受硅凝膠乳房假體置入隆乳的婦女出現乳腺淋巴瘤；隨后，Cheung等也報道了2例患者，通過超聲引導穿刺活檢，發現行硅凝膠注射隆乳18年和20年后，其中1例發生乳腺浸潤性導管癌，另l例發生乳腺肉瘤，且1例回聲中心是硅凝膠肉芽腫，另1例為大片組織壞死區。總之，目前仍無法證實硅凝膠假體埋置與乳腺癌或其他癌腫的發生之間存在確切的因果關系，有待于進一步調查研究和臨床觀察。

2 對隆乳術后乳腺癌診斷及存活率的影響

在乳腺X線照相中，因X線無法穿透硅凝膠乳房假體，已證實有22％～83％的乳腺組織因假體阻擋而看不到，可掩蓋乳房病灶或使乳房的物理檢查變得更加困難，且操作過程中推擠乳房可引發疼痛和假體破裂，時有導致患者放棄檢查事件發生，因此推測有延誤乳腺癌的及時診斷并使存活率下降的危險存在。2005年Le等的研究發現，硅凝膠假體隆乳婦女的乳腺癌和非乳腺癌的死亡率低于同年齡、同種族、同腫瘤類型和分期的無假體置入婦女，而且置入假體的類型與遠期存活率無關，并認為在一個足夠大的有代表意義的人群中，65歲以下女性早期乳腺癌患者乳腺切除術后Ⅰ期硅凝膠假體隆乳對其存活率無影響。所以，目前仍傾向于認為硅凝膠假體減弱乳腺成像、延誤檢查和降低乳腺癌婦女存活率在理論上存在危險性。

3 繼發自身免疫性疾病和結締組織病

近年來已有多位作者報道了硅凝膠假體置入隆乳的婦女出現關節痛、淋巴結腫大、肌痛、干燥癥、皮膚色澤改變和質地變硬等所謂的“非典型結締組織病”癥狀，似乎提示硅凝膠假體置入與結締組織病及其癥狀有關。如1998年Iannello等報道了1例意大利女患者雙側硅凝膠假體置入隆乳術后1年出現低燒、慢性疲勞、手關節疼痛、吞咽困難和眼干之獨特綜合征以及血清類風濕因子水平升高和c3、c4補體水平下降，并認為這可能與硅凝膠滲漏和體內擴散有關；Naim等通過動物實驗也發現硅凝膠和硅膠油能誘發血清IgM、IgG3、丙種球蛋白升高和巨噬細胞活性增強。但是，Tugwell等通過收集大量臨床資料，進行硅凝膠假體置入隆乳與結締組織病的關聯分析，未發現硅凝膠假體與結締組織病存在關聯關系；最近，Jensen等對硅凝膠假體置入隆乳婦女進行免疫學方面的研究也認為隆乳婦女血清中抗體復合物水平并未高于未隆乳的婦女。臨床上發現大多數出現癥狀的硅凝膠假體置入隆乳病人并不表現為特定的結締組織病，而是出現某些纖維性肌痛癥狀，包括關節和肌肉疼痛、慢性疲勞等，取出假體后部分病人上述癥狀逐漸減輕，因此建議硅凝膠假體置入隆乳術后出現上述明顯的全身癥狀可考慮取出假體。硅凝膠繼發自身免疫性疾病和結締組織病與受術者特異體質有關，所以僅少數婦女術后存在這些潛在的危險。目前，普遍的看法是既沒有確鑿的證據證明硅凝膠假體可導致自身免疫性疾病和結締組織病，也沒有充足的證據證明硅凝膠假體是完全安全的，需要進一步觀察和研究。

4 對懷孕、胎兒、哺乳和母乳喂養兒童健康的影響

雖然目前還沒有科學依據證明硅凝膠是致突變劑和致畸劑，但是最近Brown等。。針對硅凝膠乳房假體置入后母嬰健康問題進行跟蹤研究后發現，在經證實對母嬰健康產生不利影響的339病例中，確實存在哺乳不便及擔憂置入的乳房假體導致母乳喂養不安全或干擾母乳喂養的占46％，主訴子女存在特異或非特異體征、癥狀和異常情況的占44％，另外認為因置入的乳房假體造成子女先天性畸形的占3.5％，尚無導致自發性流產和延遲受孕的病例報道。正常情況下隆乳術后不會影響女性的泌乳和哺乳，但若術中損傷乳腺腺體、導管或術后乳腺出現感染、纖維化，置入假體因質量問題或外力損傷引起假體滲漏或破裂導致硅凝膠等內容物滲入到乳腺組織，繼發乳腺急性炎癥和乳腺導管阻塞，將影響乳汁的分泌和排泄，出現不同程度的哺乳障礙。

硅凝膠并非惰性物質，在硅凝膠假體隆乳術后婦女的血液和肝臟中已發現有硅凝膠復合物蓄積。1998年Semple等選擇雙側置入硅凝膠乳房假體的哺乳婦女15例作為實驗組，未置入乳房假體的哺乳婦女34例作為對照組進行比較，結果顯示兩組婦女乳汁和血液硅的平均含量差異無顯著性；兩組婦女的乳汁硅的含量與其年齡、哺乳時間、血液中的硅含量等因素不相關：置入假體婦女的血及乳汁硅的含量與假體置入時間長短也不相關；牛奶中的硅含量是人乳的10倍。1999年Peters等研究發現，隆乳婦女全血、血清硅的水平雖然比末隆乳婦女的高，但是仍在正常值范圍內；兩者的乳汁、乳腺組織硅含量無明顯差異；硅凝膠乳房假體包膜囊中的硅含量比乳腺組織中的顯著高，且包膜囊中的硅含量不受假體破裂與否、埋置時間長短因素的影響；置入鹽水充注乳房假體包膜中的硅含量比其周圍乳腺組織的高，但都大大低于硅凝膠假體內的水平。近來，Flassbeek等應用精確的元素特異性分析技術進行類似的研究，在硅凝膠假體隆乳婦女的包膜囊、周圍的肌肉和脂肪組織中均檢測出含有硅氧烷，特別是還含有八甲基環四二硅氧烷、十甲基環五硅氧烷、十二甲基硅醚和較高濃度的鉑，表明有鉑和硅氧烷從硅凝膠乳房假體中滲漏出并在假體周圍組織中蓄積。由此可見，目前可以肯定硅凝膠假體置入隆乳術后，有硅凝膠自假體中滲漏出并擴散到乳腺和周圍軟組織的情況發生，并存在引發組織產生病理改變的可能。

1994年Levine等首先報道了1例硅凝膠假體隆乳術后的母親母乳喂養孩子后，孩子出現了硬皮病樣的食管改變。1999年Aston等研究了母親接受硅凝膠假體置入隆乳術并伴有胃食管癥狀的11例患兒，其中8例是母乳喂養者，與母親未接受隆乳和具有相同癥狀的患兒進行比較，發現這8例中有6例出現食管動力和功能的異常，且10個月后仍未恢復，這些改變與硬皮病患兒的食管改變相似，從而認為孩子的這種食管動力和功能異常與硅凝膠假體置入隆乳母親的母乳喂養有關。但是，最近瑞典國立流行病學學會開展了一項評估母親接受硅凝皎假體置入隆乳對其子女健康狀況影響的回顧性調查研究，比較了觀察組(母親接受硅凝膠假體隆乳術)的5874名子女與對照組(母親接受乳房縮小術)的13274名子女在食道功能異常、癌癥、風濕病、先天畸形的發病率和圍產期死亡率方面的差異，發現兩組間的差異無統計學意義，提示目前尚無法肯定母親接受硅凝膠假體置入隆乳整形術后將對其出生子女的健康狀況產生不良的影響。芬蘭國立福利和健康研究開發中心通過調查赫爾辛基1967～2000年接受硅凝膠假體置入隆乳整形術婦女生產的嬰兒圍產期健康狀況，發現隆乳婦女生產的嬰兒圍產期健康狀況與同期未隆乳婦女生產的嬰兒相比有好也有差，差別不顯著，但是，接受隆乳整形術的經產婦生產的嬰兒出現低體重現象顯著多于后者，因此認為嬰兒圍產期健康狀況與母親接受隆乳手術有關，有必要對她們生產的嬰幼兒進行進一步的研究。盡管一直以來硅凝膠隆乳術后的母親被告知可以母乳喂養，但諸如食管動力和功能異常等并發癥的發現應引起足夠的重視。目前，已有學者建議硅凝膠假體置入隆乳術后的母親不要進行母乳喂養以避免可能引發子女自身免疫性疾病。

5 重金屬鉑存留體內引發的不良反應問題

鉑是作為催化劑存在于硅凝膠假體中，它可以滲漏出硅凝膠假體外囊而存留體內并引發不良反應。對人體健康造成危害的是復合物中的氧化鉑而不是游離鉑，氧化鉑有很強的生物活性，可以影響蛋白質的合成，從而使蛋白質變性。早在1994年Ruttall等就報道了在隆乳女性的尿液中發現了高濃度的鉑，隨即引發了硅凝膠乳房假體是否釋放鉑的爭論。盡管鉑可能導致重度過敏、哮喘、神經損害、免疫力下降等不良反應，但是當時并未成為質疑硅凝膠假體安全性的主要依據。1997年Lykissa等的研究表明，鉑在硅凝膠假體中的含量最高可達700μg／kg，實驗證實了鉑可以從包膜完整的假體中滲出，滲出速度可高達20～25μg／天，且在脂質環境中滲出速度最快。當鉑以某種狀態出現時，會導致過敏反應，但2002年美國FDA的科學家也開展了這方面的相關實驗研究，未發現滲出的鉑導致隆乳女性患病的結果，所以未認為乳房假體中的鉑會危害隆乳女性的健康。2003年Flassbeck等對3例接受硅凝膠假體隆乳的女性(分別置入7、8、16年)進行了檢測，取出假體時發現置入16年者假體已經破裂，另2例假體完整，檢測了假體包膜、脂肪組織和肌肉組織，在其中2例的纖維層和脂肪組織中發現了高濃度的鉑，其含量為25～905ng／g，但也未證實這么高濃度的鉑給她們帶來健康問題。2004年Maharaj在實驗中檢測了各種不同乳房假體中的鉑含量，結果顯示所有乳房假體中都含有高濃度的鉑，其中硅凝膠假體中鉑含量為0.26～48.9μg／g，并認為硅凝膠假體可能是重金屬鉑的重要污染源。最近，Lyki ssa等研究發現，置入硅凝膠乳房假體的女性血液、尿液、乳汁、腦組織、汗液、頭發和假體中都含有高濃度的鉑，而在置入鹽水假體女性的同類標本中未見鉑濃度增高；作者實驗后把所獲得的鉑數據與以往其他作者所報道的未隆乳的健康女性的鉑數據進行比較，又發現尿液中的鉑含量在硅凝膠假體隆乳組的平均濃度要比未隆乳的高600～1700倍。此論文發表后立刻引起了支持與反對兩種反應。支持者認為此論文中的實驗結果是一種全新的發現，有必要進行深入的研究，并在研究結果出來之前應該暫時停止使用硅凝膠乳房假體。比如美國的化學神經專家Marlene Keel－ing就支持論文中的實驗結果，并認為這是首次發現鉑可能以一種有害的形式存在于隆乳女性的體內，呼吁應引起人們的高度重視。反對者主要是一些假體制造商及與假體制造有關的化學家。比如美國INAMIEB公司的顧問、化學家Michael Brook認為假體置入人體后在體內發現了高度不穩定的離子鉑是以往空氣和水中從未發現的，他反對Lvkissa and Maharaj在論文中所得出的結論，并表示硅凝膠乳房假體中的鉑是以非氧化物的形式存在的，且其濃度僅為ppm級，不會造成不良的臨床后果。2006年4月11日美國FDA召開了“是否解禁硅凝膠乳房假體的臨床使用”的聽證會，經過3天的聽證和激烈的辯論之后，以“5:4”的專家表決，否決了解禁的請求，其原因之一就是新提出的鉑污染問題。但隨后又經嚴格的調查論證，2006年11月17日美國FDA才批準了Mlergan和blentor公司生產的硅凝膠乳房假體可應用于所有年齡婦女的乳房重建和22歲及以上年齡女性的隆乳美容術。

綜上所述，硅凝膠假體隆乳術后存在上述已明確的并發癥和尚存爭議的影響健康問題，雖然其發生率低，然而，恰是這些尚存爭議的影響健康問題將直接關系到硅凝膠假體隆乳的安全性評估，有關這方面的研究迫切需要不斷地深入。就目前的研究發現來看，硅凝膠假體隆乳是相對安全的，我們既要重視已明確的并發癥，又要重視尚存爭議的影響健康問題，并于術前充分告知選用硅凝膠假體隆乳的求美者；對于已經置入硅凝膠假體的女性提出的疑問，需要給予足夠的解釋；對于疑慮較重者，可以考慮采用鹽水假體隆乳。