眼袋整復術及其周邊區域年輕化處理體會

傳統的眼袋整復術，無論是皮瓣法、肌皮瓣法或綜合提緊法等各種方法的臨床研究多局限于下眶緣以內的眼袋區的探討研究。而下瞼區眼袋的形成，除了下瞼區本身的眶隔、眼輪匝肌及皮膚的松弛外，面中部的松弛下垂．尤其是顴脂肪墊的下垂移位也是形成眼袋的重要原因之～。眼袋整復術中通過懸吊顴脂肪墊使面中部得以提升，不僅改變了面中部的松弛下垂，而且對弓狀溝的消除起到了更大的作用，同時使下眼袋與其周邊區域的銜接達到了更加和諧的美容效果。面中部提升術由于其解剖結構的復雜性，臨床醫師們都感興趣但報道的并不多見。魚尾紋的消除手術則采用鬢角發際內切口術式，鼻唇溝更是單獨的填充方法。筆者通過眼袋整復術的改良和拓展，達到在充分去除眼袋的同時，提升面中部，改善鼻唇溝，消除魚尾紋等多重美容效果。既省時省力，又最大程度地滿足了受術者的美容愿望，符合美容外科發展的趨勢。30例的臨床實踐體會，方法安全、簡便，現報道如下。

1 下瞼及其周邊區域的老化問題及解剖

1．1 下瞼及面中部老化的形態基礎：面部的衰老較為集中地體現在面中部這一部位。年輕面容的魅力不可否認地來自于面中部充滿旺盛生命力的組織結構和皮膚的健康彈性張力構成的光滑飽滿的中面部輪廓。隨著生理組織的逐漸衰老，退化的組織基質將引起中面部內部結構位置的改變，從而失去年輕面容的特征。年輕人的眶部及面中部輪廓是由多個圓鈍的曲線構成。老年人的眶區及其面中部區域，動力性皺紋增加和加深，重力和松弛性皺紋增加，眼球凹陷和下降，上瞼松墜、下垂塌陷，瞼板下溝顯現，下眶緣溝凹陷較深，鼻眶溝明顯，外眥凹陷，以及眶、顴骨緣顯露，顳部凹陷等。

1．2 眶顴部的解剖基礎

1．2．1 眶及下眼瞼韌帶；下眶緣韌帶；下瞼門栓懸韌帶與網狀韌帶；內眥韌帶和外眥韌帶；“王韌帶”(眶肌筋膜韌帶)；外眥皮膚韌帶。本術式中重點要處置其中的四個：①下眶緣韌帶，下眶緣韌帶即眶顴韌帶，位于眶下緣。此韌帶在老年人中造成下眶緣溝明顯，或眶鼻溝凹陷較深。術中需要松解并分離此韌帶。②下瞼門檢韌帶與網狀結構，是下瞼囊狀筋膜的增厚部分，是眼球及內、外眥韌帶的重要支持結構。此韌帶的微弱和松弛會引起眼球在眶內下降，造成眶隔脂肪疝出。術中需要提緊此韌帶。③“王韌帶”，起于下瞼眼輪匝肌外側1／3的深面和下瞼板外側1／3下緣，止于上頜骨眶下緣的外下象限骨膜。切斷此韌帶，可使附著在骨膜上松弛的皮膚、皮下組織，以及眼輪匝肌組織得以釋放，使其提緊，其效果接近于骨膜下松弛提緊的效果，能達到下瞼組織和部分松垂的眶顴組織的整體提緊，改善眶顴組織下垂。④外眥皮韌帶，位于眼外眥外方。此區是少脂肪區，年老時此區凹陷，切斷和提緊此韌帶，改善眶緣外眥區形態，使此區年輕化。

1．2．2 顴部脂肪墊：顴脂肪墊近似于皮下脂肪組織，呈三角形，底部位于鼻唇溝，頂部位于顴突，在皮膚和SMAS筋膜淺層之間，它是面部皮下脂肪組織中最厚的一部分，與皮膚連接緊密，而于SMAS筋膜連接疏松。它的松弛下垂和萎縮塌陷會造成顴突區鼻眶溝及鼻唇溝的加深。因此，將顴脂肪墊牢牢固定于皮膚，斜向上方懸吊時會非常有助于整個中面部尤其是鼻唇溝部位的改善。

1．2．3 面神經在眶周區的解剖：面神經顳支進入眼輪匝肌時，位于外眥水平線平均2.64cm，位于外眥垂線外平均為2.40cm。在眼輪匝肌的側緣，顳支和顴支的垂直距離平均為1.54cm。本術式中的切除和剝離范圍均無損傷面神經顳顴支之憂。

2 臨床資料

受術者共計30例。其中女性29例，男性1例。年齡在35～60歲。其中45～60歲受術者25例。全部受術者具有明顯面中部老化改變。包括較明顯的魚尾紋，松弛的下瞼皮膚皺紋，顴突部位的皺紋，較深而明顯的下眶緣溝及鼻眶溝，疝出的囊袋狀眶隔脂肪，加深的鼻唇溝等。

3 手術方法

3．1 術前設計：讓受術者雙眼平視，在雙下瞼睫毛下2mm處，平行下瞼緣畫出皮膚切口。鼻側視下瞼皮膚松弛程度可超過淚小點，外眥處距外眥角4mm到外眥水平線處，向顳側水平或略偏向上延伸1.5～2.0mm。標出下眶緣溝。

3．2 皮膚層的剝離要廣泛，下止下眶緣，外眥處達顴突最高點顴骨隆突，顯露顴脂肪墊。

3．3 眼輪匝肌下層的剝離及處理：在皮膚切口下2～3mm處，平行皮膚切口緣切開眼輪匝肌。眼輪匝肌下、眶隔前充分分離達下眶緣下2～3mm，充分松解下眶緣皮韌帶。外眥處在眶外緣骨膜上用止血鉗充分剝離松解。其中外眥處的切開分離包含了眶肌筋膜韌帶(王韌帶)的切斷和分離，也包含了外眥皮膚韌帶的一部分。

3．4 眶隔脂肪及眶隔膜的處理：眶隔脂肪筆者不主張去除。眶隔膜采用連續縫合法，從內眥到外眥，據眶隔膜松弛程度，在下眶緣的眶隔膜和下瞼板下緣的網狀結構問，用6－0可吸收線或尼龍線連續縫合，收緊打結，即刻可見膨出的眶隔脂肪不再膨出。

3．5 眼輪匝肌瓣的去除及懸吊固定：正常肌張力下，囑受術者張口向頭頂方向注視，把眼輪匝肌瓣向外上方向拉展，去除超出眼輪匝肌切口上緣的肌肉，先用5－0可吸收線在下瞼緣輪匝肌切口的中內1／3處和外眥角處縫合2針，關閉眼輪匝肌。再用2－0可吸收線，在外眥處眼輪匝肌切口上緣，掛上眶外緣骨膜，再橫褥式縫合眼輪匝肌瓣(其中包含了王韌帶)，縫合點在外眥角垂直下方偏鼻側的輪匝肌瓣上，而后收緊打結固定。可見下瞼區緊致效果。再把外眥處水平切口下的眼輪匝肌瓣橫褥式垂直向上縫合在眶外緣骨膜上，可見面中部上提效果。

3．6 顴脂肪墊的懸吊：用2－0可吸收線在皮下顴突處，掛上顴脂肪墊的頂端(縫合時橫跨要有一定的寬度，以防縫線的切割拉裂)，提升面中部，可見顴脂肪墊上移，鼻唇溝明顯變淺，鼻眶溝消失，口角上移。視上提幅度，向上懸吊固定在眶外緣骨膜上，三個外科結固定(眶外骨膜處偏顳側)。同時，視面中部寬度(即顴突部外突度)需縮窄還是增寬，顴脂墊頂端的懸掛點可以內移或外移，或者內移或外移眶外緣骨膜上的固定點，以達到縮窄或增寬顴突部外突度的作用。

3．7 最后適當張力下展平下瞼皮膚，去除多余的皮膚。6－0尼龍線連續縫合皮膚切口。涂紅霉素眼膏，下瞼區及外眥區敷料加壓包扎固定。2天后去除敷料。6天拆除皮膚縫線。常規服用抗生素5天。

4 結果

本組受術者30例，術后下瞼區皮膚平展，眶隔脂肪囊袋消失，下眶緣溝消失，鼻眶溝消失，鼻唇溝明顯變淺，外眥眶骨緣輪廓呈年輕飽滿狀態，魚尾紋展平，口角上提，外眥角無變形。無一例下瞼外翻情況發生。其中2例術后出現下瞼外眥角處球結膜水腫，應用地塞米松眼藥水2～3周后消退。術后2周出現下瞼積血機化性硬結1例，經硬結內注射曲安奈德(昆明產)適量后消失。隨訪20例3個月至1年效果穩定。

5 討論

5．1 本術式下瞼皮膚切口改變的優點：下瞼松弛的皮膚，眼輪匝肌的肥厚松弛，眶周脂肪突出和偶爾是骨骼(下眶緣突出)的老化狀態，只有采取分層的廣泛分離的皮膚瓣和眼輪匝肌瓣的方法，才能提供進入所有下眼瞼結構的最好進路路徑。皮膚切口在外眥處的改變，眼外側皮膚切口的延伸部分應盡可能的水平，即在眶周外眥的水平線上，而不向外下方。優點：①有效防止外側切口外下方延伸而使切口瘢痕收縮導致的外眥角牽拉下移；②外眥處切口水平方向向外延伸，有效地擴大了外眥處的分離范圍，方便了顴突部位的分離和操作；③傳統外眥處切口向外下的延伸把魚尾紋區撇在了術區之外，通過切口方向的改變能方便地矯治魚尾紋；④能方便地處理外眥韌帶。“外眥折襞術”能方便地矯正輕度至中度下瞼緣和眼周腱松弛。在外眥皮膚切口下，向內上稍作分離，用5－0可吸收線，束上外眥韌帶，向外上方固定在眶外緣骨膜上，收緊打結固定，直到瞼緣與眼球處于適當對合位置。

5．2 本術式下瞼眼輪匝肌處理的特點：下瞼眼輪匝肌的切開在睫毛下保留4mm寬以上眼輪匝肌完整的連續性，不損傷眼裂的閉合功能，也能保留下瞼的動態支持結構。眶隔前分離至眶下緣下2～3mm，外側眼輪匝肌下分離在眶外緣骨膜上達顴突最高點處，充分分離和松解下眶緣皮膚韌帶、王韌帶和外眥皮膚韌帶，使這些韌帶產生的溝及凹陷現象消失，也能方便這些區域之上的組織最大程度地上移。眼輪匝肌的去除在魚尾紋較明顯的外眥處最多，略呈底在內、尖在外的三角形，即可解決魚尾紋內重外輕的問題。解剖上，眼輪匝肌在外眥處及外眥外側交叉愈著，結合致密，部分轉化為外眥皮膚韌帶，所以，外眥延伸的眼輪匝肌切口呈水平方向，眼輪匝肌切除懸吊固定愈合后的瘢痕組織與韌帶組織相近似，所以，沒有改變眶外緣區域的解剖，也無形態上的不良改變。眉梢的上提作用，眉梢部位上的額肌與其下的外眶部眼輪匝肌的拮抗作用保持其位置的平衡，眶外部眼輪匝肌的部分切斷并與骨膜固定，一方面是解除了眉梢部位向下的拉力，另一方面解除了面中部對其向下的牽拉，所以，術后眉梢部位呈現為上提的效果。眼輪匝肌外眥處的一橫、一豎二針的眶外緣骨膜的懸吊固定，一橫針，加強了下瞼區的靜態支持結構，一豎針，有提升顴突區松弛了的眼輪匝肌眶部及顴突區組織的作用，也包含了眼輪匝肌下的“王韌帶”的提緊作用。眼輪匝肌的懸吊不能過緊、過高，以腫脹麻醉下稍緊的肌張力固定，以防下瞼退縮或手術眼畸形。

5．3 本術式下瞼眶隔脂肪及眶隔膜處理的特點：對于眶隔脂肪的疝出，傳統的方法多以去除眶隔脂肪的方法處理。眶隔脂肪有支撐眼球和保持下瞼年輕豐滿度的作用，筆者不主張去除。眶隔脂肪的疝出主要是下瞼眶隔松弛的結果。有采取“弓狀緣釋放”眶隔脂肪及眶隔膜下移重置填充弓狀溝的處理辦法，也有在下瞼板與下眶緣問去除脂肪間斷縫合眶隔膜的方法。下瞼瞼板下的網狀結構及門栓韌帶是眶隔膜上的囊狀筋膜的增厚部分，對眼球及內外眥韌帶有支持作用，它的松弛也會引起眼球下降和眶脂肪的疝出。通過加強眶隔及網狀結構、矯正其松弛的方法，就能解決眶隔脂肪的疝出問題。筆者采用橫向的、從內眥到外眥水平方向的、連續的加強縫合。在垂直方向上，上、下掛上眶隔膜和網狀結構，有雙重作用：即垂直方向的連續折疊，收緊后內外水平方向也同時收緊，眶隔膜的均勻收緊，網狀結構及門栓韌帶也同時得到收緊，使眶隔膜和網狀結構及門栓韌帶恢復至正常的緊度，即刻可見膨出的眶隔脂肪平展，注意不可過緊或過松，兩端打結要牢靠。

5．4 本術式面中部的提升：國外多采用內窺鏡的骨膜下分離的辦法，設備要求高，腫脹嚴重。李太穎等用附加口內切口的聯合下瞼緣切口的方法，在面中部骨膜下剝離的范圍有限。面中部的老化主要是面中部皮膚的松弛，皮下組織主要是脂肪組織的萎縮塌陷、顴脂肪墊及頰脂肪墊的松弛下垂所致。臨床中觀察，骨膜上的這些組織移動度較大，皮膚與顴脂墊結合較緊密，而顴脂墊與其下的組織結合較疏松，所以，顴脂墊的上提固定是主要需解決的問題。本術式中通過對下眶緣皮膚韌帶、王韌帶、外眥皮膚韌帶的切開分離及松解，外眥部的眼輪匝肌瓣(包含“王韌帶”)的上提懸吊固定，相當于二代除皺術中的SMAS提緊。而對顴脂肪墊的進一步懸吊固定，則加強了面中部的提升效果，使得鼻唇溝的變淺更加明顯。并且恢復了顴突部位的年輕化緊致輪廓。面中部及顴脂墊的強幅度上提，從而帶動雙側口角的明顯上移，矯正了雙側口角的下垂。同時，面中部的寬度既顴突部的外突度現行及以往的方法都是通過其它的手術方法另行處理，而本術式中，通過上提顴脂墊時懸吊點和固定點的處理，可以方便的改變顴突部的寬度。顴脂墊是面部皮下脂肪最厚的部位，正是因為它的厚度，所以顴脂墊上提時的輕度內移或外移，對顴突部的外凸度改變就很明顯。不用再另外地做骨性的降顴突或通過假體置入來隆顴突了。

5．5 下瞼退縮問題：中面部下降是導致下瞼退縮的原因之一，本術式提升了面中部，加強了下瞼的支持結構，同時在力學原理上，使下瞼區著力點外移至外眥處，本身就具有矯正下瞼退縮的功能，更能預防其發生。

5．6 本術式由于剝離層次多，分離范圍廣泛，所以一定要加強術前凝血功能的檢查及預防。術后加壓包扎要妥善。觀察中發現，球結膜水腫出現于下瞼松弛較重的受術者，可能與下瞼結膜囊過度松弛、由于下瞼區提升提緊使其多余所致，一般均可自行消失，滴抗生素眼藥水即可。術后下瞼硬結，出現于術中出血偏多的受術者。在眼輪匝肌下眶隔膜前的積血不易吸收，易機化，有學者在縫合前每側預先放入0.2ml強的松龍注射液預防硬結的發生，也能使術后下瞼緊縮感大大減輕。若術后下瞼出現硬結，則視硬結大小，在深層硬結內每側注射0.1～0.3ml曲安奈德注射液即可消失。為達到下眼瞼整形的最佳效果，眼袋整復術應注意與眼裂周圍結構及面中部的平衡與協調。目前，由于國人的美學意識、經濟原因及醫者的綜合技術等原因，還普遍局限于單一部位的手術效果，這常導致一些術后“畸形”或者呈現局部年輕化而產生面部的結構不和諧。正是基于以上考慮，本術式除了眼袋整復術的改進外，拓展了面中部提升術和外眥整形的去魚尾紋術，使整個下瞼區及其周邊區域協調一致，達到了較大范圍的年輕化改變，本術式經下瞼切口，通過拓展，同時達到修復眼袋，提升面中部，變淺鼻唇溝，消除魚尾紋，提升口角，上揚眉梢，調整面中部顴突寬窄的多重美容整復效果。多重的美容作用，符合美容外科發展原則及發展趨勢。下瞼區及面中部由于其結構的復雜性，需要臨床醫師們的不斷探索研究。