試論藥品降價中的納什均衡與占優策略均衡

[摘 要] 國家行政性藥品降價政策實施以來，效果并不理想。本文以此作為分析的切入點，指出其中存在著問題和制度缺陷，并針對上述問題提出了相關的建議對策。并進而分析得出，在新設計的制度框架下，醫藥領域有可能更好的實現符合社會需要的占優策略均衡。

[關鍵詞] 藥品降價 納什均衡 占優策略均衡

一、藥品的行政性降價是對“市場失靈”的宏觀調控，但卻出現“政府失靈”

為保證人民基本用藥，針對看病難、看病貴問題。國家提出“有保有壓，保護基礎用藥”的宏觀調控政策，對價格偏高、折扣空間較大的品種，按照積極穩妥的原則分步降價。期望通過更科學的價格調控，一方面抑制藥品價格過高；另一方面通過價格調整抑制不合理用藥，同時引導企業、醫院生產使用基礎用藥。

但是，從1997年至今，國家已經實行了21次藥品降價，共涉及近2000種化學藥品和300多種中成藥，累計金額達到900億元，但是老百姓卻沒有感受到應有的實際效果。一些廉價而療效好的藥品在醫院和藥店難見蹤影，高價藥品卻大行其道。與此同時，藥品更名或改換包裝的現象也是愈演愈烈，僅2004年全國審查通過的新藥批號就達1萬多個，21批降價藥品品種還不到2004年一年批準新藥號的五分之一。一些藥廠將進入降價名單的藥進行“四改”（改包裝、改劑型、改規格、改給藥途徑）又變成了新藥，由此出現“政府失靈”。

二、“政府失靈”源于制度設計存在缺陷

面對這種現象，我們必須從藥品流通與經營的全過程進行研究和分析。國家實施藥品降價制度以來，由于制度設計在從藥品的生產到出售的全過程中存在缺陷，使國家的政策意圖不能很好地實現。所以，如果沒有相應的跟進措施和制度，也許從一定角度看，國家如果希望提高老百姓的生活質量，解決看病難、看病貴的問題，反而是不要公布基礎藥品的降價名單。

當前在藥品的生產和流通環節中，導致藥品價格過高的主要問題是:

1.傳統的“以藥養醫”體制推動高價藥的流通

我國藥品80%～85%通過醫院銷售，醫院對用藥、購藥具有壟斷性。從1989年開始，政府對醫療機構實行定額投入，不再對醫療機構的盈虧負責，但允許醫療機構銷售藥品時加價15%～20%作為補償，這一機制對彌補醫院經費不足發揮了重要作用。但是利益的驅動與“以藥養醫”體制，必然會導致醫院賣高價藥，因為絕對額越大，醫院得到的會越多。2005年，發改委曾做過相關統計，全國醫院的進銷差率平均為42%，大大超過了15%～20%的“明扣”線。

2.藥品銷售公司的逐利本性加劇高價藥橫行市場的局面

在流通領域的藥店也出于利益追逐的本性，偏重于購進與銷售高價藥品和保健品，刻意減少甚至是停止購進已進入國家降價目錄的藥品。從而加劇了全社會流通領域降價藥鮮有的尷尬局面的形成。

3.“倒逼”機制導致醫藥生產企業不愿生產低價藥

由于上述二點的原因，制藥企業為了生存，必然減少甚至停產沒有市場銷路的低價藥，轉而生產（包括通過對低價藥的改頭換面）具有“高附加值”的高檔藥。這種由于銷售領域的問題倒逼回來影響生產的現象，要想徹底地改變，必須從流通領域抓起。

4.藥品的生產與銷售管理與醫療保險制度沒有很好地結合起來，這也對高價藥的盛行起到了推波助瀾的作用

一些新成立的醫藥生產企業，面對市場激烈的競爭和自己研發能力的不足，利用國家新藥審批制度與藥品流通的相脫節，熱衷于對一些低價藥品進行升級換代（例如添加1、2味對藥品藥效沒有重大影響的成分，從而申報新藥）。這樣申報新藥的難度大大降低，而且不需要太多考慮新藥的市場銷售問題。在2004年，中國藥監局受理了10009種新藥申請，美國FDA(食品藥品監督管理局)僅受理了148種。2005年國家藥監局批準新藥1113個，同期美國FDA批準新藥81個。

在美國，藥廠為什么不愿意頻繁申報呢？原因在于，在美國藥品價格不是政府規定，更重要是與保險公司談判的結果，保險公司并不會因為藥廠的“四改”就把以前沒有進入保險目錄的藥加入保險目錄。如果某種藥進不了醫療保險，對藥品的銷售就有很大的影響，企業也就自然沒有了動力。

三、對藥品行政性降價制度的再設計

國家希望通過降低基礎藥品價格從而降低老百姓的用藥成本，進而提高居民的生活質量。但是實際情況卻是，國家每公布一批基礎藥品價格下調，這部分藥品中的絕大多數就會從藥店消失，到頭來老百姓只能買藥效差別不大、價格更貴的藥品。通過上述分析可以看出，只要我們已有的藥品生產和流通體制及其相關制度不進行修改和完善，藥品降價所出現的這種“逆向選擇”問題就不會消失。因為，按照制度經濟學的路徑依賴理論，已有的制度安排所形成的利益集團對現存路徑有著強烈的需求，他們力求鞏固現有制度，阻礙選擇新的路徑，哪怕新的體制比現有體制更有效率。因此，重新進行制度分析、設計和完善，建立一種合理的醫藥生產、流通體制和相關的管理、監督機制是當務之急。

1.全面推行看病與取藥相分離的就醫模式

患者可以持有醫生開具的處方在任何一個有資質的藥店自主購買藥品（這是針對處方藥而言，對于非處方藥，患者更是可以自由購買）。同時，規定醫生開具的處方中的藥品名必須為其規范的藥品名稱，而不是生產廠家推出的該藥品的商品名稱。這就能夠迫使醫院在賣藥的過程中，對于藥品的加價不能過高，否則患者會去其他醫院和藥店購藥，從而有效地避免醫院、醫生與藥品生產企業之間的共謀行為。

2.進一步完善社會醫療保險制度

現行的醫療保險制度在規范就醫看病時，針對不同的病情、個人，對社會保險所承擔的比例部分有著較為明確的規定。為了更好地將人們看病與社會醫療保險制度緊密、有機結合起來，還應當借鑒西方國家（例如美國）的成功管理經驗和模式。將藥品也納入社會保險的管理范疇。對于國家公布的、行政性降價藥品，都應納入可依法報銷的社會醫保目錄之中。對于一些高價藥，要從嚴治理和把關，除非確實在治療某一病癥有特殊療效的情況下，方可以將其列入醫保藥品的名單中，否則，則不能。這樣，既可以積極地調動全社會和患者及其家屬共同監督、積極執行國家的相關醫療保險政策，又可以有力地打擊一些醫藥企業和藥店生產和銷售“四改”藥品的積極性和動力。

3.強制規定藥店銷售藥品中行政性降價藥品所占的最低比例

法律法規作為強制性的制度安排，具有穩定性和持久性的特點，是保證經濟活動順利進行的有效手段。針對目前藥店普遍大量下架國家公布降價的基本藥品的現象，應當盡快頒布藥店所銷售的國家行政性降價藥品在其所售總藥品中的最低比例。

基本措施是：由于目前的開辦藥店需要經過國家的特種審批。因此，國家應當公布相關的法規或者是行政條例，強制要求藥店經營者必須確保在其藥店中國家行政性降價藥品在其所售總藥品中的最低比例。如果達不到這一比例（這一比例可以由國家根據具體規定給以確定，考慮到這些藥品價格總體比較低，所以，它相對不會占用要點過多的資金，因此這個比例可以定得高一些），則吊銷其特種行業經營資格。以此來鼓勵和保證藥店不會因國家公布降價藥品而擅自從柜臺上撤離這些藥品。只要藥店有需求，倒逼機制就不會形成，醫藥制造企業就不會擅自停產（后文還會對此進一步分析），這樣，國家的政策措施才能真正落實。雖然說這種管理有政府干預市場的明顯痕跡，但是，這恰恰是經濟學中所強調在“市場失靈”的情況下，要用政府這只“看得見的手”主動進行干預和管理的具體應用。

對于這一政策的制定和實施，我們認為有以下幾個關節點需要注意和明確：

(1)對于藥店購進藥品總比例的限定最好采用復合標準。在這里需要說明的是，大型綜合藥店和便民小藥店的差異就如同大型綜合醫院與社區醫院之間的差異，一定要體現出二者市場定位的不同。所以，越是規模小的藥店，越要求在購進的總藥品種類中，國家公布的降價藥品在其總藥品中的比例越高。這既吻合這些小藥店主要的目的是為了便利居民百姓購藥方便的問題，也可以有效地打擊非法小藥店，整頓和清理藥業市場。

就目前的情況來看，可以對藥店進行等級評定。對于藥店購進藥品總比例的評定應當采用復合標準。例如，應當從藥店自身的資金規模和進藥的品種總數上進行雙重考核。越是經營規模較小的藥店，為了滿足國家規定的進藥的品種總數，在其資金規模小的情況下，為了滿足國家的有關規定，它就越有購進行政性降價的基礎性藥品的積極性和主動性。也就能更好地滿足老百姓的生活需要，這樣就可以有效地避免藥品降價、藥店下架的“逆向選擇”問題。

(2)要確定各種類別降價藥品的最低比例。在這一政策的具體制定過程中，在前面規定的總進藥種類的最低比例的前提下，國家還應當進一步明確在各藥店在國家降價的各類藥品中，按照藥品各自的大類別，每個類別必須購買的最低比例（這里的最低比例應當低于前面總購進藥品的最低比率）。這樣，藥店就可以根據藥店自身規模的大小，所處地區的疾病特征等，將各類藥品的比例適度調整。

如果國家制定了最低比例這一政策，藥店之間為了展開競爭。一方面會積極購進一些與其他藥店不同的藥品或者說購進比其他藥店更全面、價格更低的降價藥品，這就能夠有效地保證基礎藥品不會從藥店消失或者下架。另一方面，會促使各藥店提高服務意識，將對顧客服務擴展到藥品之外。

四、新措施將遏制不合意的納什均衡，推進合意的占優策略均衡的加速實現

從制度經濟學來說，制度安排是經濟單位間的安排，它治理這些單位合作或競爭的方式。國家對藥品的降價，原本是想擠壓流通環節的水分，但由于前面所談到的藥品生產流通中的問題，最終的結果卻是降價藥品從藥店下架，“四改”藥品、高價藥品、偽劣藥品、過期藥品充斥市場。從路徑依賴理論來看，如果產生上述這些問題的根源不能得到解決，醫藥企業由于逐利本性的驅使，必然會采取各種變通或者說損害社會利益的辦法，以求達到自身的利益最大化，上述這種博弈論中稱為納什均衡的結果必然出現。

有鑒于此，為了確保國家對藥品進行行政性降價的最終目標的順利實現，如果能夠在堅決執行國家原有的政策措施的同時，按照本文中所提出的建議對策制定相關的政策措施并輔之實行，我們認為，上述目標是能夠更好地實現的。因為國家通過實施對基礎藥品大幅下降這樣一個還利于民的措施，表面上看，這是犧牲企業的經濟利益而注重了社會利益。實際上，這是一種片面認識。因為，通過我們對上述問題的分析和研究，可以發現，如果上述這些政策建議能夠得到執行，無論是醫院還是社會藥店都沒有動力和積極性去隨意地下架國家公布的降價藥品。由此也就不會產生倒逼機制而迫使生產企業停止生產。而且，由于這一政策的落實，將極大地保護了注重質量、具有成本優勢的大型企業的生存和發展，為醫藥企業的發展帶來一個良好的機遇。也許會有人認為這將會使一些中小醫藥制造企業在發展中遇到巨大的障礙，從而阻礙了整體醫藥企業的發展。其實這又是一種片面地認識。因為國家一直對專利、原研藥采取單獨定價，不在降價藥品目錄中，顯示出國家對研發企業的支持。例如在上市公司中，麗珠集團、太極集團、雙鶴藥業等都有部分產品位列其中。這就鼓勵這些中小醫藥制造企業不要簡單地將一些很成熟的基礎藥品添加一些新配方而肆意定價，因為這些藥品在新的醫療保險制度的約束下、在大量基礎藥品面前毫無市場。他們應該研發一些具有獨創性、療效更好地新藥。

通過上述分析，我們可以看出，無論是藥品生產企業、還是藥品流通企業，在上述這些政策的制度框架下，會自覺、積極、主動地將他們的行為限定在既追求企業經濟效益又增進社會利益的規范之中，那么，這就可能會產生一種被全社會廣泛接受的占優策略均衡，而且這種均衡是穩定的、長期的。

參考文獻:

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