微鏡下對根管治療失敗再治療的體會

摘 要 目的：通過手術顯微鏡和超聲器械對根管治療失敗病例的再治療，探討牙本質領和髓室鈣化物在根管治療失敗中的影響。 方法：臨床收集再治療病例中，因根管治療術后長期咬合不適，以及根管內器械折斷、常規治療根管不通、根管側穿、髓室底穿的患牙385例，X線片結合手術顯微鏡和超聲器械，探尋原始根管口查找失敗原因并進行治療。結果：再治療病例中因遺漏根管187例；器械折斷53例；根管臺階和側穿98例；底穿32例（醫源性26例）；牙髓鈣化56例；共計426例患牙。發現牙本質領或髓室鈣化物未祛除的患牙231例，占再治療病例54.2%。結論：牙本質領和髓室鈣化物能使根管口狹窄、偏移或阻塞，造成遺漏根管、增大根管彎曲度，從而增大根管臺階、側穿及斷針的幾率。而應用手術顯微鏡和超聲器械能在清晰的視野下準確地祛除牙本質領和髓室鈣化物，降低根管治療失敗率，也是再治療得以成功的保證。

關鍵詞 牙本質領 髓室鈣化物 再治療 手術顯微鏡

牙髓組織生成的繼發性和修復性牙本質會在根管口與髓室間形成三角形的領狀物，稱之為牙本質領（又稱牙本質懸突）［１］。

資料與方法

臨床資料：選擇2002年10月~2006年10月因根管治療失敗而轉顯微鏡下再治療的患牙385例，年齡11~73歲。經臨床檢查、X線片及手術顯微鏡檢查確診因遺漏根管187例；器械折斷53例；根管臺階、側穿形成118例；底穿32例（醫源性26例）；牙髓鈣化不通46例；共計436例患牙。

器械及設備：根管顯微鏡（Global 美國）；SUPRASSON超聲儀(P5P-MAX)及超聲工作尖ET20、ET40、ET40D；橡皮障、GG鉆、Glyde (Dentsply 瑞士)；DG16（美國）。

方法：橡皮障隔離患牙，手術顯微鏡下檢查并結合X線片(正、偏移投照)，根據：①髓室底的水平面相當于釉牙骨質界的水平面這一固定標志。②根管口一定位于髓室底的拐角處。③根管口一定位于髓腔側壁與髓室底的交界處。依據根管口分布對稱性規律、顏色規律以及裂溝標志等［2］，分辨髓室底（暗黑色）與髓室壁（較白）、繼發牙本質（暗黃色）與原發牙本質（暗黑色）；髓室鈣化物（偏白色）顏色的不同，用超聲器械ET20以髓底暗黑色為界祛除繼發牙本質和髓室鈣化物，用DG16探尋原始根管口的位置。以此確定所有再治療的病例中是否有牙本質領和髓室牙髓鈣化物的存在。

結 果

結果見表。

討 論

根管治療的成功率在50%~95%之間［１］，這種差異顯然不能精確反映根管治療成功與失敗的情況，但能反映出失敗因素的存在。根管治療失敗因素是多方面，因手術因素失敗占76%，其中就包括遺漏根管、底穿、根管臺階、側穿；器械折斷等。牙髓組織隨著增齡性的變化及對齲壞、牙周病和創傷等刺激的反應，會不斷形成繼發性和修復性牙本質，髓腔及根管的體積逐漸變小［3］，在髓室與根管口的部位增加最大，修復性牙本質可能會占據大部分髓室甚至完全阻塞［１］。本文在對因手術因素而失敗的436例患牙進行再治療。其中后牙再治療病例就有382 例，占再治療牙總數的87.6%，后牙根管治療失敗率之高與其位置靠后、操作難度大、視野差、根管的解剖結構復雜，根管細小彎曲等原因有關［2］。在再治療過程中應用手術顯微鏡和超聲器械祛除牙本質領和髓室鈣化物找到原始根管口位置的病例有231例，占總再治療病例數的54.2%。也就是說有1/2的再治療病例中存在根管口偏移（其中有牙本質領占總再治療病例數的33.3%，有1/3再治療病例中存在牙本質領未祛除，有1/5再治療病例中有髓室鈣化物）。Lee報道由于牙本質不斷沉積，牙頸部是根管最狹窄的區域，不斷沉積的牙本質在髓室側壁形成的突起牙本質領能顯著增加根管的彎曲度，造成根管口偏移，甚至阻塞根管口，根管預備時尤其是彎曲根管易形成臺階、側穿、器械折斷等并發癥 。牙髓鈣化會在髓室形成彌漫性鈣化物阻塞根管口，甚至造成整個髓腔閉鎖［４］。常規對牙髓鈣化根管的治療成功率就很低，失敗率在20%~70%之間，在失敗病例中主要包括因遺漏根管、底穿、根管臺階、側穿等手術因素造成的治療失敗。這些失敗原因通常是因為視野不清、治療操作不規范所致［５］。

因此在常規根管治療時要保持視野清晰、髓室干燥。前牙的髓室舌側壁和髓壁、后牙髓室側壁和髓底是牙本質主要沉積的部位，在以上部位根據顏色的不同祛除牙本質領和髓室鈣化物。從而建立良好的直線通路，減小根管彎曲度，降低遺漏根管、底穿、根管臺階、側穿、器械折斷等的發生，提高根管治療的成功率［６］。應用手術顯微鏡能在清晰的視野下分辨牙齒的細微結構和顏色差異，同時結合超聲器械有的放矢地祛除繼發牙本質和牙髓鈣化物，增加了原始根管的探查率。能有效降低根管治療手術失敗的風險，也是解決根管治療失敗病例的有效途徑。

參考文獻

1 凌均啟. 根管治療的并發癥及再處理.牙髓病學.北京：人民出版社，2001

２ 凌均啟，韋曦，等.應用根管顯微鏡和超聲器械處理阻塞根管的效果評價.中華口腔醫學雜志，2003，38：324~326

３ 王曉儀. 現代根管治療學.北京：人民衛生出版社，2001

４ 樊明文. 牙體牙髓病學 .北京：人民衛生出版社，2003

５6 凌均啟.根管再治療.根尖周病治療學.北京：人民衛生出版社，2005

６ 黃鐵鋒，朱亞琴.鈣化根管治療的研究進展.上?？谇会t學，2004，13：141~143