１３例老年病人行胃大部切除術的護理

資料與方法

13例患者中，男7例，女6例；60~70歲8例，70～80歲5例；胃潰瘍6例，十二指腸潰瘍7例，擇期手術8例，急診手術5例。 

護理

（1）老年病人的臨床特點：①根據聯合國老齡問題世界大會的規定，60歲和60歲以上為老年人。那么，60歲以上的病人，雖然手術的危險性只是輕度增加，但體內各重要器官逐漸老化，生理功能逐漸減退，術后機體的恢復受到限制，增加了老年人手術的危險性。②老年人的神經反應遲緩，以至在癥狀不典型、體征不明顯的情況下疾病已發展到了嚴重程度。13例患者中，就有2例在無明顯的腹痛、腹肌緊張的情況下，發生了潰瘍穿孔。第二，老年人生理調節功能差，例如心臟就只能應付一般的負荷，遇到手術、感染等因素的刺激，可導致心肌缺血或者發生心力衰竭。第三，老年病人的肺組織發生退行性改變，術后容易發生肺部感染。第四，老年病人消化液和消化酶分泌減少，容易造成營養不良，影響機體的修復及抗病防御功能。③老年人胃大部切除術的急診手術較多，本組病例中，有3例是潰瘍合并穿孔，有2例是潰瘍合并大出血。由于這些手術屬于搶救性質，使老年患者的其他疾病被掩蓋或者得不到有效控制，影響術后健康的恢復，是老年人手術死亡的主要原因。

（2）術前護理：①在健康資料的準備過程中，我們應該做好解釋說服工作，讓老年人明白各種檢查的目的，主動配合檢查，同時各種化驗采血應該相對集中，以免反復穿刺取血影響病人的情緒。②健康教育：給患者講明胃十二指腸潰瘍發生的原因和轉歸，手術治療的目的意義及術前放置胃管會遇到的困難等。讓患者了解情況后，直接參與到護理活動中來，同時還必須訓練有效咳嗽、床上排便、深呼吸等，以適應術后的各種變化。③心理護理：本組病例中，有5例急診手術，其中3例是因為經濟原因不能早期就診，有2例是恐懼手術，認為手術是“最終末日”，因此延誤手術的最佳時期。各種原因構成一系列復雜的負性情緒。表現為煩躁或者抑郁，有的甚至沉默不語，似乎死神必將來臨。我們給他們介紹醫學發展的動態，說明這些疾病對他們來講確實是難以承受的打擊，但就目前醫院的技術水平和他本人的身體狀況，接受手術治療應該不困難。患者看到生存的希望，能調動一切積極因素配合手術治療。擇期手術的8例老年人，他們依然把手術看作生死關口，術前的恐懼和焦慮隨著手術時間的臨近而日見加重。他們總是希望技術好的醫生為其手術，希望耐心體貼的護士為他們服務。我們在做好心理疏導的同時，盡量滿足他們的要求，收到了預期的效果。④術前常規做好皮膚準備，更換清潔內衣，注意保暖，防止受涼感冒，術前晚進清淡流質飲食，注意保持良好的睡眠，如過度緊張而不能入睡者，可根據醫囑口服適量的安眠藥。術晨，給放留置胃管，攜病歷送病人進手術室。

（3）術后護理：①術后病人住監護室，持續心電監護。根據麻醉方式采取合適的臥位，連接引流裝置及胃腸減壓，保持引流通暢。嚴格記錄24小時入量，為輸液治療提供依據。腹部用腹帶加壓包扎切口，防止腹壓增高時，引起切口裂開。保持切口敷料完整干燥，以便及早發現并發癥。

②促進舒適的護理，老年人術后，由于切口疼痛，小便不能自解及某一種體位長期壓迫等原因，出現煩躁、坐臥不寧、呻吟等不舒適的表現。護理上應該仔細觀察老年人各種反應，確定不舒適的原因。再給予必要的處理，如疼痛時，給予適量鎮痛藥，小便排不出者，給予誘導排尿或者無菌導尿。長期體位受壓者，給予翻身，紅花酒精按摩等．同時，做好基礎護理保持病房及病床單元清潔整齊，保證術后病人良好的休養環境。③老年人血管彈性差，表淺靜脈穿刺過程中容易失敗，穿刺成功后，因翻身和肢體活動等原因造成重新穿刺的機會多，更重要的是，在老年手術病人病情發生變化需要搶救時，不能保持迅速開放靜脈通道，不利于臨床用藥和緊急搶救。我們通過開展套管針在表淺靜脈內置管的方法后，取得了較好的效果。因為，套管針的運用，既減輕了患者反復穿刺造成的痛苦，保護了血管，又有利于危重病人的搶救，減輕了護士的工作量。④胃大部切除術后的老年人，在做好口腔護理的同時，應該鼓勵病人早期活動。活動對老年人各個臟器的恢復是有益的。因為，通過活動，組織新陳代謝增快，促進血液循環，保證各器官的生理功能。我們根據老年人的身體情況，采取不同方式的活動。比如體質較差或者術前有大出血者，可在床上變換體位活動。能下床活動者，盡量下床，這樣，既可促進腸道功能恢復，又可促進腹腔引流，重要的是老年人能體驗到手術后自己能“站起來，走幾步”的實踐，建立了老年人恢復健康的信念。

(4)并發癥的觀察及護理：13例老年病人術后未發生出血、吻合口梗阻、傾倒綜合征及吻合口瘺等常見的并發癥，有4例老年人在術后4～5天出現高熱、咳嗽、咳痰不暢、胸痛氣難喘。我們采用物理降溫、吸氧，在使用有效抗生素的基礎上，配合超聲霧化，協助將痰液排除，同時讓患者運用術前訓練好的有效咳嗽等護理措施，患者肺部的并發癥完全控制。而有1例68歲潰瘍合并穿孔的老年人，術前有心絞痛史，術后我們采取嚴密觀察生命體征變化，保持大便通暢，保持穩定情緒，防止一切不利因素而誘發心絞痛。盡管如此，這位老年人還是在術后第7天晚上，在床上排便時吼叫一聲而突然死亡，失去了搶救時機。另1例72歲潰瘍合并大出血的患者，在術后第9天，出現高熱，腹脹、腹痛，給放胃管后，抽出糞臭樣物質。給用皂水300m1復低壓灌腸，癥狀不緩解，最后合并心衰死亡。

分析此例患者，術前因疼痛而限制飲食，營養缺乏就已經存在，術后在腸氣未通的情況下，又不能進食，體內調節的各種激素處于低水平狀態，因此，營養不良無法在短時間內得到糾正，是造成腸壁水腫、腸道梗阻的主要原因。

（5）小結： 通過13例老年人行胃大部切除術的護理，可以看出，老年人施行外科手術的危險性雖然很大，但是，由手術原因直接導致死亡的很少見，而是術后合并各器官系統的并發癥不能治愈的較多。因此，應該引起臨床醫生的注意，只要有手術指征，健康狀況允許的老年人，應該做好思想工作，選擇最佳手術時機，是降低死亡率、提高手術成功率的關鍵。