醫務社會工作者 工作與專業訓練

本文是一篇十分重要的歷史文獻，原載于中華醫學會的會刊《中華醫學雜志》1935年49卷上。 作者蒲愛德（IdaPruitt）是宋慶齡的老朋友，在麻省醫學院的附屬醫院社會服務部中專門學習醫務社會工作。她的成績優異，個案工作特別出色。因此，1920年，美國羅氏基金會選派蒲愛德女士來北平協和醫院籌建醫院社會服務部。該文是她對協和醫院多年醫務社會工作的反思和思考。

該文審校者正在承擔衛生部委托的“衛生系統社會工作和社會工作人才隊伍現狀調查和崗位設置政策研究”的課題，政府試圖恢復醫務社會工作制度，蒲愛德的文章為我們提供當時醫務社會工作的寶貴歷史經驗、實務工作模式和制度框架。限于篇幅，編者作了刪節，小標題為編者所加。

幫助更多的人回到社會的水平線上方

人自降生到這個世界就要耗費畢生的精力來努力生存。這種努力包括盡力使自己適應他們所發現的世界和改造世界以適合他們的需要。為了適應世界和改造世界，人類必須了解實踐和掌握一門技術。兒童的整個生活都是一個有意識的學習過程。成人的生活就不僅僅是一個學習的過程，特別是對于那些不滿足按部就班、循規蹈矩生活的人來說更是如此。因此，無論是男性還是女性，中年后期的人都經常會感慨萬千地說“只有當生命即將結束時，我才學會了怎么生活?！?/p>

人類不會在體力、智力、情感穩定性上是生而平等，完全一樣的。事實上，人類在發展或利用他的能力的平等機會上，也不是生而平等的。有些大有潛力的人生而卻只有極少的機遇，而有些能力平庸的人生而卻有他們視而不見和無法利用的大量機會。

每當我走在大街上的時候，我常常會想，為什么蕓蕓眾生必須要東奔西走。這個人匆匆忙忙走到一個城市的盡頭，實際上他所做的是走到另一個城市的盡頭所要做的事情。從群體的觀點來看，人們似乎并沒有意識到這點，但是在這個人自己的生活中，他卻有目的地來回做著這樣的事情。有時候這種目的是徒勞無益的，有時候甚至對大眾計劃或個體計劃是有害無益的，有時候對大眾計劃或個體計劃來說，還是有好處的或者說是吻合一致的。

在這個世界上，有些人在費盡心思地制定一個群體方案，而有些人的工作就是將這個群體方案付諸實施，有些人則專心致志來了解這個世界，還有些人卻津津樂道地告訴別人這里有什么或他們認為這里有什么的。這個世界上有些人做著循規蹈矩的日?，嵤拢行┤藢e人的所作所為知道得很多，而有些人則知道得較少。我們當中絕大多數的人都是這些類型中的一種或幾種人的混合物。

在一個非常復雜的組織中，一定會有許多徒勞無益的努力、誤會、毫無必要的堅持，但這些在消除不幸的世界過程之中卻是必不可少和必要的。

但誰是不幸的人呢？銀行的行長或大學的教授被一輛汽車撞得不省人事，對他來說，他暫時會和兒童福利機構中弱智的孩子一樣變得相當不幸，如果沒有社會組織的幫助使他康復，他也許會和兒童福利機構中弱智的孩子一樣成為永久不幸的人。報警，救護車來了，醫生檢查、診斷和開處方，護士熟練細心地護理他。他在短時間內又恢復了健康。但是，在此期間，社會組織并不會因為他的不幸而停止運轉。

在討論或思考社會服務時，我喜歡使用一種量表。我畫一條水平線，一端是0，另一端是100，在水平線的中央畫一條垂直線。在水平線的上方表示人們能夠能力。水平線上方越長，表示自我維持的能力越大，他的發展、進步就越大。例如洛克菲勒在經濟上能夠承擔起成千上萬人的生活，或者是一位名醫能夠確保成百上千人的健康。只要我們處在水平線的上方，我們就是獨立自主的人。但是，我們不會知道我們什么時候將會跌落在水平線的下方。交通事故中的銀行行長就暫時處在水平線的下方了。但是有些人命中注定會一直處在水平線的下方。有些人是由于意外事故而跌落到水平線下方的。有些人能夠通過自己的能力再次回到水平線的上方，有些人則需要適時的幫助才能回到水平線的上方。有些人需要技術上的幫助才能恢復到水平線的上方，有些人可能需要接受一種全新的教育才能恢復到水平線的上方。但是從來都沒有跌落到水平線下方的人是極其罕見，鳳毛麟角的。

社會工作者需要做什么

我們這里所說的現代社會工作者的角色不是純粹的救濟者，社會工作者承擔社會改造者和適應者的角色。社會工作者當中有些人在參與制定群體性的服務方案，有些人在政府部門就職，有些人在從事寫作，有些人在教書育人。但是所有的社會工作者都要處理個人面臨的問題，或是為了個人的福利而制定服務計劃。社會工作者的工作就是發現困難與麻煩，促使這個世界適應我們的服務對象，或者促使我們的服務對象適應這個世界。我們為每一個人找到他在世界中的位置。

社會工作者有一種觀點，有一套知識體系，有一種技術。社會工作的知識體系就是理解人的需要（而且這是我們工作中最困難的部分），以及了解在個人或社區層面上有什么資源能夠滿足這些需要的知識體系。社會工作者的工作就是研究：

A.個體。對服務對象及其家庭成員、朋友、雇主等人的個人訪問；來自專家的報告，例如醫生對他的身體或精神健康狀況的診斷報告，心理學家對他智力的測試報告等。

B.研究家庭和社區。服務對象面臨的問題可能是非常簡單的。像銀行行長一樣，服務對象可能只是暫時跌落在水平線之下，有充足的資源來照顧他。但是，一個人可能處于水平線之下而且沒有資源可以利用，或者是他或他的家庭不知道有什么可以利用的資源，或者是他處于一種他自己無法利用這些資源的狀態之中。這樣，社會工作者的服務就應運而生了。

醫學的社會問題及解決辦法

一個非常復雜的個案

一個男人帶著他的小兒子來到醫院。孩子患有結核性腦膜炎，父親被告知他的孩子沒有康復的可能性，只能帶他的孩子回家等死。社會工作者看見在這名男子的家里另外兩個孩子也是身體瘦弱、臉色蒼白，這位父親處于極度絕望之中，他家的房子也破爛不堪，這位父親幾乎有一年沒有真正的工作了，他的妻子由于患結核病幾個月前剛剛去世。他唯一的收入來自每天給二個小孩上一個小時的課，一個月大約只有兩美元。他的一位表兄為他提供了一間不用付房租的房子和一些日常生活必需的食物，也就是每個月一定數量的糧食。

顯而易見，必須為孩子生病這段時間的生活制定一個臨時性服務計劃，那就是以雞蛋和牛奶的形式對所有的孩子進行直接的救助。另外兩個孩子也被帶到門診做了檢查，他們只是營養不良。社會工作者對他們的親戚進行了訪問，而且發現沒有其他的家庭成員能夠幫助他們。社會工作者多次訪問這個父親，他曾經是北平協和醫學院一個實驗室的技術員。他有在一家醫院附近做臨時工的多種經歷，他曾經飼養過老鼠，在一個劇院里當過助理會計員或劇場管理員。他身體健康無病。

后來，患病的孩子死了。這個父親必須要有一份工作，他的一位表兄帶走他八歲的小女兒。社會工作者把那個嚴重缺乏營養的小男孩送到了一個家里去寄養，社會工作者為這個孩子支付生活津貼，直到他的父親能夠接他回家為止。

根據我們對就業市場和對這個男人能力的了解，我們感覺像在北平協和醫學院實驗室里當掃地勤雜工是比較適合他的。但是他卻拒絕接受這份工作。因為他曾經是一位職員，他不想再干體力活了。我們能夠讓他明白，他的這種看法是一種不切實際的想法嗎？我們能夠向他顯示并且使他理解，這種新的基礎可以給他提供一個立足點，這個立足點可以使他做的比以前更好。社會工作者相信，這個男人的士氣低落和悲觀失望是由于他的妻子和孩子生病，他沒有工作。但是有一天，甚至社會工作者也心灰意冷?！八f他不愿意接受這份工作，還說這樣會讓他在朋友面前太沒面子”。我說，“不管他了?！鄙鐣ぷ髡邊s說，“不，我將再試一次?！鄙鐣ぷ髡咦隽?，他也答應了。他開始當了一名掃地的勤雜工。他現在是一大群勤雜工和服務員的領班了。他穿著長衫，還把他的英語、漢語和經驗應用到管理當中。最后的結局，他把他的男孩子送到他的一位鄉下親戚那里，所以不再需要慈善救濟了。后來他又結婚了。

并不是所有的個案都這么錯綜復雜，社會工作者所做的許多個案都很簡單。比如，某人在醫院做了一次手術，他有一個家，有一份工作可以做，但他不能去做。安上這條假腿后他確實能夠獨立生活，并且要知道做木制假腿所需的資金在哪里。當然，他也需要從事一種新的職業以便維持生活。在這種類型的個案中，可能最具戲劇性的是一位失明的木匠，我們讓他當了一位盲人音樂家的徒弟，現在他不僅能自己賺取不錯的生活來源，還擁有一種愉快的社會生活。

更多救助是精神和情感上的

通常，甚至經濟上的暫時性的救助都是不必要的，但是精神或情感上的救助卻是非常必要的。一位婦女來我們的醫學門診就診已有幾周時間了。她過去一直患有上腹痛。我們給她做了常規檢查，排除了胃潰瘍或其他任何器官性的疾病。對她家訪后我們發現，她曾經經歷了從一個簡單幸福的家庭到一個錯綜復雜的不幸福的家庭的過程。她出嫁到一個大約有三十個人組成的，由一位繼承丈夫遺產的貴婦人控制的家庭，這位貴婦人以女家長的方式控制著她的四個兒子和她的孫子們及重孫們。

他們住在一個大宅院里。公公經常打罵和訓斥這位年輕的妻子，年輕的丈夫整天在外工作。當我們的病人懷孕，她想去第一衛生事務所（Public Health Station）做產前保健時，這位女家長卻不允許她去。我們的病人自己主動在醫院里找到一份專職保姆的工作。這個家庭中的其他婦女是沒有賺錢能力的。每次當她回家的時候，其他女人都會圍著她問“你(今天)掙了多少錢？”她自己的努力結果和能力得不到承認。她離開這個大家庭只是會使她公公有些沒面子。這種沒面子與離開所帶來的安寧能夠實現平衡嗎？最終，他們搬出去住了。顯而易見，我們所能做的只是明確他們的想法，向他們闡明現代的大眾輿論和觀念，讓他們明白搬出去住是對的。

成功的救助是讓他們重返社會

我們經常需要調整他們的生活方式。一位只能靠自己掙錢養家糊口的寡婦有一個患早期結核病的孩子，她住的地方離她工作的地點太遠，以致她每天要走兩個小時的路，她本人也患有結核病。社會工作者在她工作地的附近為她找了一間房子。她的工資收入不穩定，通過社會工作者的努力，成功地讓她得到了一份穩定的工作。她的收入至少能夠支付她們生活需要的主要部分，剩下的開支由社會工作者定期提供給她。

對于所有的醫療救助已經完成的病人來說，必須以自立自強的個體返回到社會中去，或是以被社會拋棄者的身份進入某些福利機構——北平有這樣一些福利機構，或者是重新回到他們自己的家中。我們研究過的一位19歲的吸毒者的個案，無論是她自己，還是社區，都對這個人沒有指望，我們都必須要忘記她。她是一個暗妓，肺部有毛病，患有淋病，只有4歲半的智力年齡。但是她拒絕接受治療?，F在北平的法律和風俗還不可能將她隔離開來，或者是對她進行強制治療。她沒有足夠的聰明才智為她自己做些什么，或者是通過其他的方式來掙錢養活她自己。她是被生活所拋棄的人之一。可悲的是，在她自己的墮落過程中，她還在傷害他人。她需要一個福利機構。

個案工作方法既可應用到工作中和服務對象身上，也可應用到已經研究過的臨床需要中去。這里起決定性作用的因素是所治療疾病的種類和醫院的組織結構，醫院是教學醫院，還是純粹的服務性醫院，以及社區的組織。在神經科門診，病人既往病史的提供和病人對社會的重新適應，具有非常重要的作用。在整形外科門診中，病人對社會的重新適應則要承受巨大的壓力，他的一條腿被切除了而且他找了一份工作，我們需要對他進行一段時間的醫學隨訪。然而在腫瘤門診，只要病人還活著，個案工作就不會結束。因此，在門診所治療疾病的種類將決定社會服務的哪一個功能將會在門診治療中是最常用的，也將決定是否有必要進行調查研究，是否需要重新適應，或者是否需要隨訪。

醫務社會工作者的專業訓練

人們非常需要幫助而且有效

自1921年起，北平協和醫學院就有了醫療社會服務。剛開始時只有兩位工作人員。當時個案工作在中國還沒有被人使用過。人們的頭腦中還存有一些疑問，這些疑問包括：一方面中國的家庭是否歡迎家訪，另一方面是否有足夠的社會福利機構以便可能對病人進行社會治療。我們調查發現，一般的病人都非常高興有人對他感興趣，也很樂意有人與他一起為他的照顧計劃出謀劃策。我們還發現，社區能夠為個案工作提供足夠的幫助。盡管中國正式的福利機構比西方國家社區少得多，但也有一定的數量可以利用，而且非正式的或者說自發組織起來的福利機構比較多。從家庭到遠房的親戚都在分擔著大大小小的責任。家庭朋友，中年男子，村子或街道中年齡較大的人，雇主，每個人都具有他們所意識到的責任，只是有的大一些，有的小一些而已。

因此，我們發現這類社會調查是相當可行的，而且對病人、對醫生和對醫院管理來說都是相當有益的。我們并沒有使用統計學的方法來測量病人對生活適應的成功，但是我們通過病人或醫生所打來的電話可以判斷，效果是明顯的。中國社會本身就發展了能夠成功解決大多數主要生活問題的辦法。世界正在變，中國社會也正在變。新的問題不斷涌現，新的解決辦法也在發展之中。幫助人們去適應他們周圍的生活，獲得他們自己想要的東西，這在不同國家都是一樣的。我們只是幫助這個人，這個人在一些意外事故中已喪失了一些能力幫他回到他所在的地方，或者是回到他的親戚所在的地方。隨訪在全世界任何一個國家都是一樣的。

為了滿足病人這個群體的需要，開發和培育新的福利機構是理所應當和不可避免的。如果能在一系列的病人中找出他們的共同需要，那就將會創造出一些用來滿足他們這種共同需要的新方法。因此，在沒有經驗的情況下，個案工作者為棄嬰開辦了懷幼會，家庭福利協會（the Family Welfare Society），雇工介紹所，以及為恢復期病人開辦的調養院。這也促進與許多傳統福利機構的密切合作。

社會工作者和醫生密切合作

逐漸地，年復一年，隨著工作量的增加，新的工作人員不斷加入到我們的行列當中。在最初的五年當中，工作是一般性的；因為個案的轉介，工作人員依次接案處理轉介對象或是由最有經驗的人接案處理。個案可由醫生、護士、外面的機構或對之感興趣的人、病人本人或朋友來轉介，然后由社會工作者接案處理。

但是我們發現，等到問題出現和個案轉介時，對許多要解決的問題來說，往往已經太遲了，而且等到醫生開列出一個醫院名單重新聯系病人的時候，往往已經太遲而無法找到這些病人了。人們在流動，只有通過了解家庭狀況，親戚的家庭住址，交通運輸工具、路途需要的時間以及經濟可行性，才能維持一個隨訪服務。由于這個原因，社會工作者被安置到病房，以及為這些病房服務的門診部中，這樣隨訪服務體系不斷發展完善。社會工作者為兩個目的訪問每一個病人：第一個目的是獲得有關病人的足夠信息以便和他保持溝通交流。第二個目的是找出在病人自己的生活和處境中，是否有適宜的設施來貫徹執行為他的完全康復和重返社會所需而設計的醫療計劃。假如沒有，社會工作者必須在病人出院之前的時間里盡力為這個病人做好必要的安排，這樣才會使那些能夠在家里逐漸康復的病人不會繼續占用那些對于急性病人來說是迫切需要的床位，同時這樣做也是為了使病人能夠在社區中得到他所需要的照顧。這種把社會工作者安排到病房和門診的做法也使得社會工作者更加容易與那些有固定組織的醫生一起工作，他們也能從醫生那里學到這類疾病治療中的一些常用原則，從而使社會工作者能夠更快、更肯定地理解由內科醫生擬定的醫療方案。對醫生來說，這也能更容易、更迅速地與社會工作者取得聯系。醫生訪視每一位臨床病人是不可能的，也是不必要的。但是，一位在門診的社會工作者要時刻準備接手轉介給他的病人和接待那些自愿來求助的人。心臟病的個案，每一位癌癥病人，所有需要預約的整形外科個案，所有未婚母親的個案和所有梅毒病例的個案都需要訪談，有時還要追蹤好幾年。從今年(指1935年)秋天開始，將增加胃腸病個案和產科和婦產科個案。有些個案只需要在返院時提醒一下病人就行了，有些個案則需要在病人好轉或能夠再次檢查之前為其提供各種不同內容的服務。

社會工作者來源

由于目前中國還沒有專門為社會工作者開辦的學校，那些愿意為社會服務，并且有足夠背景知識的人才會被選中進行社會工作者的培訓。社會工作者必須有解決和妥善處理普通人、醫生、護士和其他專業人士、各個社會階層的病人，以及病人家庭各式各樣問題的能力。社會工作者必須要有足夠的教育以便能夠理解專家們給予他們的建議，而且他們還必須要有開放靈活的頭腦來主動制定和實施服務計劃。因此，大學畢業生是首選。由于燕京大學離我們很近，并開設了一門本科生層次的社會工作課程，因此，燕京大學的學生將比其他大學的學生更多地成為協和醫院醫院社會服務部的工作人員。我們的部門也有來自上海大學、金陵大學、清華大學和齊魯大學的學生。

在師傅帶徒弟制度下，我們發現花費三年的時間就能把他們培養成為一個獨立的社會工作者。學生在前六個月里都很愉快。他們每一分鐘都會學到一些新鮮的東西，每天都會遇到一些新奇的經歷。但是，后面六個月通常是令人沮喪的時期。這些學生變得非常強壯，但是通往出口的道路由于雜草叢生而被堵塞了。假如社會工作者能夠堅持下去并度過這個時期，在第二年里他就能在督導下常規工作，第三年他就能獨立工作了。到第三年結束時，他就能在我們自己的機構或其他地方制定和實施新的服務項目了。

在過去的幾年里，我們已經形成了一個固定的培訓計劃。我們給每位學生分配少量的個案工作量，而且與高年資的督導員一起工作。當然在各部門和各小組之中，也會有一些會議和一定數量的講座。我們希望將三年的培訓和積累經驗的時間縮短為二年。

社會協同非常重要

我們非常幸運地處在北平。這里具有遠比其他城市更多的社會福利機構。一些獨立的民間社團在社區中為老人、孤兒開辦護理之家，為聾人和盲人開設特殊學校。北平還有一些救濟性的社團，例如婦女紅十字會、萬字協會（the Swastika Society）、家庭福利協會，而且婦女紅十字會和家庭福利協會都有她們自己的個案社會工作者。北平還有一些為特定目的而建立的機構，例如為棄嬰建立的懷幼會，就業介紹所，小額貸款協會，生育控制協會，聯合教會兄弟會，每一個機構都有個案社會工作者。北平也有健康機構，公共衛生部門，兒童福利診所，牛奶站，醫院和調養院。

有些醫院已經從我們這里接納了一些社會工作者來為他們自己的人群服務。其他的醫院則選派一些在他們自己的社區中，既了解當地社區，又在其他方面富有經驗的人員到我們這里進修，讓我們教授他們怎么去做醫務社會服務。

最后，您可能有興趣知道，為了妥善處理像北平協和醫學院這樣擁有350張病床的一所教學醫院的醫療性社會需要，要求具有15位全職的個案社會工作者的服務，這15位社會工作者要接受6位個案督導員的督導和一位社會工作主任的指導，這位社會服務部主任還有三個訓練有素的助手來協助工作。協和醫院社會服務部由1921年最初只有兩位工作人員，發展和壯大到現在的規模已經非常清晰地證明：醫務社會工作不僅僅是醫院醫療服務的需求和需要，而且也是醫院醫療實踐中不可缺少的重要輔助性功能。