對有效解決保險理賠難的探討

摘 要：對于保險服務而言，最為引人關注的是理賠問題。眾多保戶對保險存在“投保容易理賠難”的印象，嚴重影響了保險業的健康發展。有效解決理賠難的問題，應從保險公司、客戶、保險監管部門、保險行業協會、外部環境等多方面采取措施。

關鍵詞：保險；理賠；困難

中圖分類號：Ｆ840.32文獻標識碼：Ａ文章編號：１００６－３５４４（２００8）０2－００78－04

一、保險理賠困難的原因分析

（一）保險公司方面

1.多數保險公司經營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業務發展、忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業務規模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。

2.保險公司業務前期管理的諸多環節存在問題。理賠作為業務環節的最后一個關口，業務前期埋下的隱患都會在這里暴露出來，主要包括：

（1）條款制定中的問題。部分保險產品在條款設計上存在缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

（2）展業過程中的問題。銷售人員在銷售產品的時候往往不向潛在的消費者披露對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險代理人職業道德教育、惡意承攬約束力不夠， 兼業代理機構人員簽單不規范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

（3） 核保環節中的問題。當前，在有業務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現象較為普遍，由此引發了許多理賠糾紛問題。 當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質量。

3.保險公司理賠人員業務水平良莠不齊。 保險公司理賠專業人才缺乏，現有的理賠人員，大多數不具備專業的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。

（二）客戶方面

從客戶方面看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

1. 客戶不了解理賠流程， 認為發生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎， 要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

2.有些客戶認為發生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規定， 這些內容會寫入賠款計算書， 客戶可以索要， 以核對賠款金額的合理性； 如果導致事故發生的原因不屬于合同約定的責任范圍，或是在缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司做出拒賠決定合理合法， 客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

3.客戶投保環節不謹慎，簽約時草率，對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產生爭議，引發賠償糾紛。

（三）保險監管方面

1.保險監管部門存在重發展、 輕管理的監管理念。 由于當前國家發展保險業的思路是做大做強保險業，這種思想在具體貫徹執行過程中，做大保險業的思想被片面強調， 以為發展保險業首先要做大保險業，或者做大保險業就是做強保險業。在這種思想的指導下， 保險監管機構重視對市場主體進入門檻的把關， 卻忽略了保險公司日常經營過程的監管， 尤其是忽略了對保險服務質量的監管。

2.保險監管透明度低。由于保險監管透明度低，對各大保險公司理賠服務監管無實質性標準， 難以控制保險理賠服務質量。主要問題有以下幾個方面：第一，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優劣狀況。第二，對保險公司的經營情況和處罰情況不對外公布，經營不善的或違規操作的公司可以繼續在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產品，無形中侵害了社會公眾的利益。第三，沒有正規的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、中立的機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息。

（四）保險行業協會方面

保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想， 無暇顧及彼此之間達成的行業公約或承諾等。這使得保險監管部門賦予保險行業協會的“以促進保險業持續快速協調健康發展、 有利于維護保險行業利益和市場秩序、有利于協會自身發展為目標，積極進行體制改革和制度創新， 真正成為加強行業自律、維護公平競爭的監督體系……”等諸多職責無法很好地實現。因此，由于保險行業協會的行業自律作用未得到充分發揮， 在保險公司理賠服務質量問題上， 保險行業協會達成的行業公約或承諾顯得蒼白無力。

（五）外部環境方面

1.相關法律制度不健全。 這一問題制約了我國保險業的進一步發展， 亟待對相關法律做進一步的修改和完善。（1）由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫院、公安部門等都沒有法律規定的義務和責任為保險理賠提供證明， 這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度， 拖延了理賠時間。（2）由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限做具體規定，所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監督標準。 保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協議”等理由應付保戶，而且不受任何法規方面的監督、懲處，這使得極少數保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現象。

2.保險行業理賠難的言論泛濫。 在生活中我們不難發現，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的責任，輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。

3.社會監督有待加強。 社會監督對生活的各個方面產生的影響正在逐步加強， 如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發揮監督作用方面做得還很不夠， 對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。

二、解決保險理賠難題的對策

理賠難的形成是一個復雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應當克服其不足之外， 還需要保險監管部門、保險行業協會、廣大客戶以至整個社會的共同努力。

（一）保險公司應采取的措施

從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導向，提高理賠質量。具體而言，當前為提高理賠服務質量，保險公司要抓好如下幾個環節：

1.樹立以客戶為導向的經營管理觀念。 在保險公司整個經營過程中， 牢固樹立以客戶為中心的服務理念，并具體落實到業務流程的各個環節，要以客戶為中心來構建客戶服務體系， 不斷改善和優化客戶服務，樹立誠心可靠的良好企業形象。

2.完善保險經營前期各環節的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴謹性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業管理，提高代理人的從業標準，提升代理人素質，建立執業誠信檔案，完善對代理人的監管。再次，加強核保管理，嚴把“進口”關，最大限度地減少無效合同的產生，防范保險欺詐和犯罪， 把可能出現的糾紛消滅在萌芽狀態。

3.建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質。借鑒發達國家的理賠經驗， 讓保險專業律師和其他中介機構的專業人士介入保險公司的理賠。 加強現有理賠人員的素質培訓， 制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業務、服務等方面的教育和監督，同時可按不同職級給予專業津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己的專業水平和服務能力。

4.健全保險公司內控制度。 保險公司要健全嚴格的理賠服務規程， 實行經理負責制和個人崗位責任制，將保戶接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據、獎優罰劣；加強對結案率和未決賠款的考核力度， 并將其與崗位目標考核內容掛鉤，以評定優劣。

（二）客戶應注意的問題

從客戶的角度出發， 要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：

1. 了解保險理賠流程。 公司的保險條款中有關理賠流程的說明， 客戶可以通過閱讀保險條款了解， 當然也可以通過保險公司客戶服務柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。

2.正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質性重要事實， 并信守合同訂立的約定與承諾。

3.注意投保環節的問題。 客戶在投保時應注意選擇一家實力較強的保險公司， 這樣可以在客戶服務方面有保障；選擇一名從業時間長、無不良記錄的保險代理人，并根據個人情況正確選擇保險產品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款， 特別注意對其中的保險責任、如實告知及理賠申請等條款的了解，避免以后發生糾紛。

4.客戶在理賠環節要注意的事項。一旦出險，客戶要及時向保險公司報案， 并在業務人員的協助下盡快收集好相關單證，辦理相關手續。在辦理理賠案件過程中，經常與理賠人員保持聯系，如果需要客戶提供相關信息時，客戶應該及時進行反饋。

（三）保險監管部門應采取的措施

1.轉變監管理念。 保險監管不僅要結合我國保險業實際，探索具有中國特色的保險發展道路，更要認識到保險最基本的“穩定器”、“助推器”作用，所以保險監管要緊緊圍繞促進我國保險業持續、快速、健康發展這一主題，把工作重心轉移到宏觀調控、行業規劃、政策引導、制定規章、市場監管和公共服務上來，其中要加強對保險服務的監管，督促保險公司提升理賠服務質量，促進保險業的快速發展。

2. 提高保險監管的透明度。當前，只有保險監管部門有能力對公眾進行全面的信息發布， 因此應當及早解決監管透明度低的問題。 比如對外公布保險公司的舉報投訴電話， 讓社會公眾真實反饋自己接受服務水平的優劣； 對保險公司的經營情況和處罰情況對外公布；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、 完整地從這些機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息， 改變保戶只能聽取保險公司和業務人員一面之詞的現狀。

（四）保險行業協會方面

1. 加強保險行業協會自身建設。 面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業協會的實力明顯單薄，如不加強自身建設，很難保證其職能的發揮。今后要改善人才結構， 提高人員素質； 明確和完善協會職責。此外，還要加強基礎設施建設，努力推進保險協會信息化等等。通過加強自身建設，讓各保險監管部門、社會公眾、保險公司等經營機構充分認識到保險行業協會存在的意義。

2.協調與保險市場主體和保險監管部門的關系，充分發揮行業自律功能。保險行業協會是介于政府和保險企業之間的社會中介組織， 所以應充分與保險市場各行為主體和保險監管部門溝通， 形成一種良好的互動機制。 一方面可以代表協會會員向政府反映保險監管的意見和情況；另一方面，行業協會還可以通過監管部門牽頭， 制定行業公約督促會員共同遵守和相互監督， 維護市場秩序， 協調相互關系，充分發揮保險行業協會的行業自律功能。

（五）外部環境的培育

1.加強法制建設， 加大執法檢查和司法監督力度。加快對保險理賠相關法律法規的制定和完善。保險法雖然做過一次修改， 但并不能滿足保險理賠發展的需要， 應加快對保險理賠相關法律法規的研討和修訂工作。 執法檢查和司法監督是防范和化解理賠風險的有力武器，然而執法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業的形象，導致理賠難言論泛濫。因此，應加大司法監督和執法檢查力度，以解決理賠難問題。

2. 加快保險中介機構的培育和發展。 隨著我國保險業的快速發展， 中介機構將會越來越多地參與到保險活動中來， 其中尤以保險經紀人和保險公估人的發展更為迫切。首先，保險經紀人可以幫助投保人選擇其需要的保險產品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關手續。 保險合同往往因保險經紀人的參與而在一定程度上減少了保險糾紛的發生。其次，根據我國保險業的發展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經驗，我國應該大力發展保險公估業，由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，這樣能夠更好地體現保險公司合同平等的特點， 使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現的糾紛。

3.充分發揮社會監督的作用。當前，社會監督已經存在于我們生活的各個方面， 其對行為主體的影響正在逐步增強， 如果我們能夠有效利用這種力量，就能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題， 會直接影響到保險公司的企業形象，從而影響到其市場份額，也會引起監管部門的注意力和必要的干預。

參考文獻：

［1］周道許. 中國保險業發展若干問題研究［M］. 北京：中國金融出版社，2006.

［2］孫大俊，張永珠. 保險“理賠難”的原因及解決對策［J］.金融理論與實踐，2005（11）.

［3］王新利. 香港保險業誠信理賠的經驗及啟示［J］. 保險研究，2005（12）.

［4］張小冬，付雨. 對人壽保險理賠難的成因與對策之探討［J］. 新余高專學報，2005（12）.

（責任編輯：盧艷茹；校對：龍會芳）