新型農村合作醫療的制度定位與管理組織的優化分析

摘要：新型農村合作醫療是新時期我國農村衛生改革的主要內容，試點工作反響良好。但要使其真正成為具有廣泛受益面和具有長期延續性的穩定制度，尚有許多探討改進之處。明確新型農村合作醫療的制度定位是實施新型農村合作醫療的前提，而管理組織的合理科學設置則是落實制度定位、實現有效運轉的物理保障。

關鍵詞：新型農村合作醫療；制度定位；組織優化

中圖分類號：F323.89 文獻標識碼 A 文章編號 1002-7408(2008)01-0077-03

醫療衛生體制改革是一項復雜的系統工程，特別是在我國人口眾多、經濟水平發展不平衡的情況下更是具有難度，不過即使是在“耳前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的”這一論斷下，我國政府還是繼續探討推進可行的醫療衛生制度改革，其中農村衛生改革的重要內容——新型農村合作醫療在政府審慎的態度和科學方法的指導下，作為一項深得民心的政策正被穩步的推廣開來?！靶滦娃r村合作醫療試點工作從2003年開展以來，取得比較明顯的成效，今后要擴大試點范圍，完善相關政策。到2008年在全國基本建立新型農村合作醫療制度?！辈贿^新型農村合作醫療在試點工作中也發現不少問題，需要繼續完善和優化這一制度，而制度定位和管理組織作為新型農村合作醫療的存在前提和運作的物理基礎，在此體系中具有重要地位，所以本文將重點對新型農村合作醫療的制度定位和管理組織架構進行分析。

一、新型農村合作醫療的制度定位

新型農村合作醫療的制度定位關系到制度目標的確定及制度的長期發展走向，也關系到相關主體關系的確定和工作重點的設定，明確新型農村合作醫療的制度定位是順利實施新型農村合作醫療的基礎和前提。

1、新型農村合作醫療與農村醫療保障的異同。新型農村合作醫療制度應該是有別與農村醫療保障的。一是兩種制度制定建立的主體不同：新型農村合作醫療制度得以延續和發展的主體是農民，如果農民不參加，這一制度就建立不起來，強調的農民群體內的互助分擔，政府只是起到組織、支持、資助的作用。而農村醫療保障制度的主體是政府，它要求受益對象強制參與、覆蓋面可以得到保證。二是兩者的目標選擇不同：農村醫療保障的制度目標必須是實現農民的基本醫療保障，這是由社會保障的性質決定的；但是新型農村合作醫療的制度目標具有階段可選擇性，現行的新型農村合作醫療制度確定的制度目標是緩解農民因病致貧、因病返貧，以保大病為主，這是由我國農村目前的經濟社會發展水平決定的。

同時，新型農村醫療制度與農村醫療保障也有不少重合的地方。最重要的一點就是制度的出發點都是為農民提供一定的醫療保障。新型農村醫療具備農村醫療保障制度的某些特征，也可以說是農村醫療保障制度的雛形，在條件成熟的時候。新型農村醫療制度可以逐步過渡到農村醫療保障制度。所以新型農村合作醫療的定位必須是可持續性的。具有穩定性、長遠的發展目標和逐步完善的特性。

2、新型農村合作醫療的目標定位與地區差異性設王。我國農村的合作醫療制度曾有過較為輝煌的發展歷史，上世紀70年代合作醫療制度通過建立不同層次的醫療衛生保健機構積極的開展工作。被世界銀行認為促進了“中國衛生狀況的顯著改善和居民期望壽命的顯著增加”，被譽為成功的“衛生革命”。合作醫療與農村三級醫療預防保健網和赤腳醫生一起，并稱為解決我國廣大農村缺醫少藥的三件“法寶”。被世界銀行和世界衛生組織譽為“發展中國家解決衛生經費的唯一范例”。但是隨著家庭聯產承包責任制的實行和農村集體經濟組織的衰落，農村合作醫療也大面積鷦體，到1998年。我國農村合作醫療的覆蓋率僅為6.5％，近90％的農民成為自費醫療群體，農民看不起病、因病致貧、因病返貧問題突出。據調查。在農民生病需要住院而未能住院的原因中。經濟困難原因所占比重由1993年的60.63％上升到1998年的63.69％，2003年進一步上升為75.4％。

在權衡農民因病致貧、因病返貧現象嚴重和我國農村經濟發展現狀、國家財政能力的情況下，政府決定建立新型農村合作醫療制度，向農民提供大病醫療保障，提出由中央和地方政府分別資助中西部地區參保農民每人每年10元(到2006年增加為20元，補助范圍也有所擴大)。鼓勵農民參加新型合作醫療。解決農民因病致貧、因病返貧問題。目前，新型農村合作醫療的目標定位就是在還沒有條件實現“全民醫保”的情況下，通過政府財政補貼和農民的互助共擔來緩解我國廣大農村因病致貧、因病返貧的問題。

新型農村合作醫療的地區差異性設置主要體現在：農民繳費數額、起付點、門診和住院費用的補償比例、基金年結余比例、二次補償等主要標準的設定。我國東西部經濟發展水平差距較大，在制定標準上不能實行一刀切的形式。必須考慮地方經濟差異和制度的公平性問題。盡可能提高新型農村合作醫療的參合率和受益面，建立新型農村合作醫療發展的長效機制。

二、現行管理組織模式及其利弊分析

1、社會保險商業辦的模式。社會保險商業辦的模式主要是指采取“政府牽頭、商業運作”的模式。比如廈門市，農村合作醫療起步比較早，具有較好的基礎。在與新型農村合作醫療接軌后，實行市衛生行政部門制定政策，鎮、街道負責籌集資金，商業保險公司負責基金管理、費用理賠等具體操作這樣一種方式。到2005年，整個廈門市的參保率達93.89％。其中某些區的參保率達到100％。

這種模式的主要優點在于：資金的所有權與管理權分開。有效的減少內部腐敗及資金的挪用問題；商業保險有比較專業的程序和較為成熟的運作系統。具有業務上的優勢。主要缺點在于：農民對于商業保險缺少信任，而且商業保險的市場性、盈利性也帶有一定的運作風險；政府與商業保險之間的關系不顧，商業運作透明行較低。

2、由政府設立專門管理委員會的模式。絕大多數的試點地區都在實行這一模式，具體操作為：由區政府統一領導全區新型農村合作醫療工作，成立新型農村合作醫療管理委員會，下設新型農村合作醫療管理辦公室(一般常設在衛生局)。承擔農村合作醫療的組織、協調、管理和指導工作。成立新型農村合作醫療結算中心(一般常設在區醫保中心)，負責醫療費用管理與結算。各鄉鎮(街道)也成立相應組織。明確分管領導，建立專門工作班子。負責農村合作醫療的宣傳發動、經費收繳、結報等工作。

這種模式的主要優點在于：管理與監督分離，有利于進一步保證新型合作醫療基金安全和及時到位；多方參與，減輕了政府財政和有關衛生機構的經濟壓力，分攤了運行成本；服務方便快捷，增強了新型農村合作醫療的吸引力。主要缺點在于：管理與監督雖然分離但都屬于政府系統內部，關系復雜，不利于監管；管理委員會及下設機構工作人員因為編制問題，缺乏有效的約束機制。

3、上海市的管理委員會與鄉鎮衛生院的權變制衡模式。上海市合作醫療在逐步摸索與改良中，建立起了一套緊跟組織目標和順應組織環境的良好的組織運行體系，即區一鎮一村農村合作醫療3級管理網絡。實行互助共濟，民辦公助，3級核算，2級管理，以鎮管理為主的良性組織運行體系；合作醫療基金管理委員會與各衛生機構切割成2條單獨的垂直機構，即委員會專門負責基金的籌集、管理和報銷，配備專職人員2-3名，組織發動、基金籌集，把好就診關和報銷關，不定期地對鄉鎮衛生院的“用藥”情況進行檢查。村衛生所和鄉鎮衛生院都由區社區衛生服務中心統一進行業務管理，包括鄉村醫生的任免、業績考核和全科醫生的培養及上崗培訓等。統一將村衛生所納入公共衛生體系，完成了標準化建設，建立了比較完善的郊區基層衛生服務網絡。

這種模式具有規范化和標準化的優勢，但是需要有良好的前期運作基礎和較多的資金支持，對于中西部不發達地區實行新型農村合作醫療的初期不太適用。

三、以流程導向對管理組織體系進行整合與優化的建議

新型農村合作醫療涉及到資金、醫療服務、補償、監管等多個環節。產生多種多種主體關系，是一個比較龐雜的系統。要實現整個體系的有效運作，我們建議將新型農村合作醫療看成一個有機的統一體。對多個部門、機構及多種職能進行有效的整合和優化。而對于整合與優化，我們建議采取流程導向，因為，在這一系統中，存在一個作為系統主線和管理組織骨架的主要流程。

以流程導向對新型農村合作醫療管理組織體系進行整合與優化時，應該分環節制定不同的工作重點，靈活地采用不同的組織方式和運轉模式。

1、按地方經濟水平劃定墩費數額，建立新型農村合作醫療發展的長效機制。現在試行的地區多數是劃定10元為參保金額，極少地區劃定20元?；诘貐^經濟水平差異，參保金額可以根據地方經濟水平劃定。但是，參保必須由農民繳費這一點不能變，因為以我國現有財力不能保障實現全民醫保，只能實行政府支持、農民互濟共擔的醫療體系來解決因病致貧、因病返貧的問題。從長遠來看，農村合作醫療的運作走向市場化的趨勢是明顯的，為了平穩過渡，堅持參保繳費是比較有益的。在組織形式上，實行以家庭為單位參保、以縣為單位籌資的形式更為有效可行。

2、規范定點醫療機構，適當引進民營醫療機構，提高醫療服務水平。規范定點醫療機構的藥品價格、治療費用標準，建立定點醫療機構評價體系，適當引進有實力有信譽的民營醫療機構，形成良性競爭和制衡。對鄉鎮衛生院、村衛生室等基層義務人員進行業務培訓，進行定期考核，實行持證上崗，保證醫療服務的質量，提高基層衛生機構的使用效率，緩解大型醫院的壓力。

3、在試點的基礎上慎重劃定補償標準，擴大合作醫療受益面，保證公平度。在起付點、分段的補償比例及封頂線的設置上必須在試點的基礎上慎重的劃定以保證新型農村合作醫療的受益面，同時。也可以誘導理性的醫療消費。減少同病異治帶來的補償差異，實現較高的公平度。

4、理順基金的所有權與管理權。實施獨立機構監管。明確基金的歸屬是政府所有還是農民所有，堅持實行?？顚Ｓ茫唧w的運作可以引入商業機構或者建立專門的機構(正式編制單位，明確人員責任)管理。對于資金的監管最好交由獨立于政府的機構，并開展不定期的審計工作檢查。

責任編輯 孫 巍