淺談完善新型農村合作醫療制度

[摘要]新型農村合作醫療應向參加合作醫療的農民提供廣覆蓋、經常性、最基本的醫療服務；應科學合理地制定實施方案，建立持續穩定的籌資機制，使農民在醫療上得到較好的保障。加強縣鄉醫療機構建設與管理，提高公共衛生和基本醫療服務的能力，不斷總結摸索經驗，使新農合穩步、健康、持續的發展。

[關鍵詞]新型農村合作醫療;實施方案;籌資

農民的醫療保障是整個社會保障體系中的一個重要組成部分。發展新型農村合作醫療，逐步建立農村醫療保障，是縮小城鄉差距、逐步實現社會公平、構建和諧社會的重要內容之一。

一、新型農村合作醫療的科學定位

目前新型農村合作醫療要求堅持以大病統籌為主，重點是解決農民因患大病而出現的返貧、致貧問題。因而

各試點縣市實際操作中一般地將“大病”理解為需要住院治療的疾病，即農民生病后，只有住院治療發生的醫藥費才有可能得到報銷補償。而一般來說，農民患上需住院治療的大病相對較少，而頭痛、感冒等小病或慢性疾病時有發生，不需住院治療。據調查，相當一部分縣市實行的大病統籌制度，受益面不到5％，報銷補償僅為住院費用的25—35％。而與此同時，經濟條件好、家庭寬裕的農戶才看得起病住得起院，相反沒錢的農戶即使參保，有了病仍然沒錢住院治療，享受不到報銷補償，這部分農戶體會不到新型農村合作醫療的優越性。同時各縣市都規定了定點醫院(多為鄉鎮醫療及部分縣市醫院)，一些縣市缺乏政策的靈活性，導致一部分農民因為各種原因在外就醫，享受不到報銷補償或只能得到部分補償。農民掙錢不易，他們希望每一分錢的投入都要得到回報。一些縣市實行大病統籌，報銷范圍窄，農民受益面小，嚴重影響了參合的積極性。

新型農村合作醫療的定位、補償受益面直接關系到“新型農村合作醫療”能否可持續發展和大面積推廣。建立新農村合作醫療制度，今后在制度設計時應該將新型農村合作醫療定位為“保小兼保大”，為廣大參加合作醫療的農民提供廣覆蓋、經常性、最基本的醫療服務，同時，拿出更多的錢，重點治療農民的常見病、多發病和地方病，并將慢性病門診、住院分娩、兒童計劃免疫、人身事故、有針對性的健康體檢等納入補償范圍，擴大受益面。幾乎所有大病都有一個由小到大的漸變過程，因此，從健康教育入手，從小病和醫療保健抓起，保小兼保大，既可以減輕農民的大病醫療負擔，又可以節約有限的醫療資源，而貧困農民中的大病患者則由大病醫療救助制度來解決。在建立新型農村合作醫療制度的同時，需要加快推進農村醫療救助等多種形式的農村醫療保障制度。各級政府應加強新型農村合作醫療和醫療救助制度的統籌管理，加大財政投入，并動員社會力量廣泛參與，進一步解決農村五保戶和特困戶參加新型農村合作醫療，以及患大病重病以后的再救助問題，使患大病的農民真正享受到較大數額的補償。

二、應科學合理地制定實施方案

一些試點縣市的實施方案為控制基金透支，將封頂線設得過低、起付線高得過高或者報銷比例太小，造成參加合作醫療的農民實際受惠面和報銷補償過低，基金沉淀過多，不同程度地影響了參加合作醫療農民的積極性。如何科學合理地制定新型農村合作醫療實施方案，科學測算、合理確定封頂線和起付線，既防止基金透支，又更多地惠及百姓，這是新農村合作醫療管理工作值得研究的一個重大問題。

要制定一個完善而具有可操性的新型農村合作醫療實施方案，必須對農民的健康狀況、經濟狀況、疾病譜、就診意向、醫療保健意識、實際醫療支出等調查得十分清楚，疾病普及醫療支出兩項，最好調查以往數年，有利于發現變化趨勢。這就需要各試點縣(市)在制定方案前，要認真進行基線調查。在摸清底數的基礎上，嚴格進行科學測算，科學制定補償方案，使方案盡量合理一些，盡量擴大實際受惠面和提高報銷補償水平。

在制定方案時要從實際出發，要從當地的健康狀況、經濟狀況以及農民的消費意識來考慮問題。起付線的確定要廣泛聽取專家及群眾的意見，確定最高限額要與醫療救助結合起來考慮。補償比例應該根據以收定支的原則精心測算，既要使盡可能多的人群受益，又要使醫藥費用支出多的人得到相對多的補償。補償方案一般應保持三年不變，以免引起參加合作醫療的農民對政策穩定性的懷疑。如補償方案與實際確實出現較大偏差時，應及時作出調整。對方案一定要科學、精確設計，一個完善的合作醫療方案，有利于保持方案的基本穩定，有利于保持農民參加合作醫療的積極性。

三、應建立持續穩定的籌資機制

目前新農村合作醫療實行政府資助、個人繳費和集體扶持相結合的籌資政策。中央和地方財政各補助20元，貧困的市州、縣市政財政配套到位較難。相當一部分縣市采取的個人籌資方式是，由鄉村干部負責宣傳發動和收繳，投入的人力多，時間長，行政成本高，效率低。另外，不富裕的地方集體經濟難以給予扶持。上述問題要求我們積極探索符合農村實際、持續穩定的籌資機制。由于沒有好的籌資機制，給每年的籌資工作帶來了極大困難，增加了基層干部的工作難度。新型合作醫療不僅要有人辦事，還要有錢辦事。各地縣市合作醫療管理辦公室雖然多多少少解決了有人辦事的問題，但人員并不夠，而辦公經費更是一個大難題，大部分縣市經辦機構財政沒有安排工作經費，很多經費只能靠衛生部門自行解決，只好擠占、挪用衛生事業費或合作醫療基金。

要使農民在醫療上得到較好的保障，必須達到一定的籌資水平。當前農民的出資能力有限，各級政府應建立隨中央財政和地方財政收入增長而增長的長效投入機制。中央和省級財政要進一步加大投入，提高合作醫療補助標準，真正體現財政二次分配對農民的反哺，使農民更多地感受到農村合作醫療的優越性，增進農民對長期發展農村合作醫療的信心。新型農村合作醫療發展到一定時候應以市州或省統籌為主，從而提高籌資水平和承載能力。目前個人的籌資最好采取以下辦法收取：一是在征得農民同意后，從農戶糧食直補費用中扣繳；二是列入農民負擔卡，在收取一事一議款等費用時一并收取；三是加大宣傳力度，調動農民參加合作醫療的積極性，讓參加合作醫療的農民主動到開戶的農業銀行繳納；四是加快農村合作醫療立法進程，出臺政策，明確責任和籌資方式，徹底改變目前上門收繳資金的狀況，使籌資工作法制化、規范化。

四、應切實加強縣鄉醫療機構建設與管理

長期以來，農村衛生服務體系特別是農村鄉鎮衛生院的設施設備簡陋、人才奇缺、技術管理落后、生存艱難。近些年以來，國家和各級政府加大了對農村衛生的投入，相當一部分公共衛生機構及縣醫院和鄉鎮衛生院得到建設改造，改擴建、新建業務用房，購置基本醫療設備，培訓衛生技術人員，農村衛生出現了新的面貌。同時我們必須清醒地看到，現階段農村衛生服務體系與人民群眾的期望還存在較大的差距。農村公共衛生與基本醫療服務體系基礎仍然較差，配套建設的任務仍很繁重，整體服務能力和水平還比較低。新農合的實施，為縣醫院及鄉鎮衛生院提供了一次難得的發展機遇。縣醫院及鄉鎮衛生院如果條件好，功能完善，服務能力強，可將農民的大部分醫療需求消費在基層，這樣既方便了農民就近看病就醫，減輕了農民負擔，同時，增加縣醫院及鄉鎮衛生院收入，增強造血功能，另外還可以減少新農合的基金支出，降低風險，可謂一舉三得。我們只有改善硬件設施、提高醫療質量、加強制度建設、吸引并留住適用人才，縣醫院及鄉鎮衛生院才能滿足新型農村合作醫療的要求，才能吸引農民前來就醫，才能煥發生機與活力。

現階段國家高度重視農村衛生服務體系建設，制定了一系列措施，加大了投入。各地應緊緊抓住這難得的機遇，制定和明確農村衛生服務體系的建設目標、建設規劃、增加投入，調動各方面的積極性，限期完成建設任務，全面提高農村衛生服務體系的軟硬件能力。對縣級綜合醫院和中醫醫院，要根據本縣常見病、多發病等情況，完成重點房屋、科室、設備配套，培養診治農村常見病、多發病、急癥及疑難雜癥的技術骨干，基本滿足當地群眾對醫療服務的需求，努力實現“大病不出縣”的目標。要加強鄉鎮衛生院院長、公共衛生人員、內、兒、外、婦科和醫技人員培訓，抓好重點專科的建設，繼續推進管理體制、人事制度改革，提高公共衛生和基本醫療服務的能力。

加快推進新型農村合作醫療制度是一項長期而艱巨的任務。新型農村合作醫療試點工作雖然取得了明顯的成效，受到了廣大農民的歡迎，但也存在一些問題，還有很多工作要做。我們只有通過艱苦的努力，創造性地開展工作，不斷地總結摸索經驗，鞏固成果，新型農村合作醫療一定會穩步、健康、持續地發展。

參考文獻:國家衛生部《農村衛生服務體系建設與發展規劃》

[作者簡介]孟彥章，男，（1959——）辛集市第一醫院院長。