新醫改：還要跨幾道檻

在2008年1月召開的全國衛生工作會議上，衛生部長陳竺透露：“醫改的大體方案已經形成”。在距第一次醫改整整20年后，這份承載著國民福祉的新方案標志著中國醫改即將再次踏上征程。圍繞醫改草案的討論也開始升溫。一份方案，能否使醫改在第三次努力中實現新的突破？又該如何突破？面對五大醫改焦點問題，在這次新的醫改征途中，已有10套方案在尋求答案。2008年的兩會期間，新醫改方案能否有最終定數尚未可知。但可以確認的是，醫改將無可避免地成為本屆兩會的熱詞之一。

實施醫藥衛生體制改革成為今年衛生工作的首要任務。從“醫改方案出臺沒有時間表”，到“醫改思路形成初稿”，再到衛生部公開表示醫改指導意見和配套文件已經基本完成，新醫改方案“破繭”之日已經臨近。

醫改方向重回公益性質

看病難、上學難、買房難被稱為新時期“新三座大山”。然而，相比較上學、買房的問題，看病直接關乎人的生命健康，人們幾乎沒有選擇的余地，因而也成為社會的詬病。

2005年國務院發展研究中心“醫改不成功”的報告發布之后，備受社會各界關注的醫療體制改革新方案，再次成為媒體追問的焦點。

“醫改很難，很復雜。”這幾乎是每一個接受記者采訪的專家和政府官員必然提到的一句話。然而老百姓“看病難、看病貴”的呼聲越來越高，醫改方案只有盡快出臺才符合公眾的期望。

在這樣的矛盾下，結合各方力量共同完成醫改方案成為了必然的選擇。于是，2006年，在國務院領導下，衛生部作為牽頭單位之一，與國家發改委會同有關部門推動深化醫藥衛生體制改革工作，聯合10部委抽調精兵組成醫改協調小組，建立協調機制，統籌各方意見，著手設計新醫改方案。

其中最重要的前提是，針對公益性缺失這一問題，十七大指出了解決方向。強調“堅持公共醫療衛生的公益性質”，突出了醫改的價值取向。確定基本醫療衛生制度建設重在強化政府責任和投入，抓住現在財政形勢比較好的有利時機，加大對基本醫療衛生的投入，并形成穩定的資金籌措機制。

在2008年全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺對深化醫療改革進行了闡述，公立醫院要逐步取消“以藥補醫”機制，降低藥品價格；采取增加財政補助、適當提高醫療服務價格等措施，完善公立醫院補償機制；所有醫療機構，不論所有制、投資主體、隸屬關系和經營性質，均由當地衛生行政部門實行統一規劃、統一準入、統一監管。

據了解，我國醫改的總體目標是到2010年，在全國初步建立基本醫療衛生制度框架，緩解城鄉、地區、不同收入群眾之間基本醫療衛生服務差距擴大的趨勢，緩解人民群眾看病就醫突出問題。到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。

醫改首要任務是開展試點

在2008年全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺在其工作報告中表示，2008年將穩步實施醫藥衛生體制改革，主要任務是選擇部分地區，圍繞改革重點內容開展試點，為在全國范圍深化改革探索經驗。

然而如何選擇試點城市毫無疑問會成為新醫改方案出臺以后最引人關注的熱點問題。

一直以來，全國一些城市的零星試點從未停止過。截至2007年底，全國城鎮居民基本醫療保險參保人數4068萬，其中88個試點城市參保人數2583萬， 2008年是城鎮居民基本醫療保險試點工作承上啟下的關鍵一年。在國務院城鎮居民基本醫療保險擴大試點工作電視電話會議中，國務院副總理、國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議組長吳儀表示，國務院決定將試點擴大到全國50％以上城市。

回首開始于兩年前的上海松江醫改被廣為贊譽，四五年前宿遷、菏澤等地醫院股權出讓模式至今還讓業界爭論。同樣作為“兩江醫保試點”的核心城市江西九江和江蘇鎮江也是探索城市之一。

南京醫科大學一位研究者建議，應該把過去幾年來一直在從事醫改嘗試的城市首批納入，它們已經形成的經驗，可以節約試點的時間和經濟成本。

從事衛生政策研究的中山大學公共事業管理系教師黃存瑞則表示，試點城市應該在不同經濟水平地區分別選擇，保證試點的經驗都有代表性，不排除直接選擇北京、上海這樣的一線大城市。

衛生部醫政司原司長、醫療問題研究專家于宗河則認為“找經濟困難的城市比較好，試點的目的就是要解決看病難的問題，經濟富裕地方的經驗難有代表性”。

在各方討論意見下，全國新型農村合作醫療已經由部分試點到全面推進階段。截至去年9月底，參加農民達到7．3億人，參合率達到86%。此外，新型城市衛生服務體系正在形成。全國98%的地級以上城市、93%的市轄區和一半以上的縣級市都不同程度地開展了社區衛生服務，社區衛生服務中心（站）已達到2．4萬個，比2005年增加了47%。

公立醫院改革是一大重點

在黨的十七大報告里，有關醫療體制改革有“實施政事分開、管辦分開、醫藥分開”的論述，由此也可斷定，政府對公立醫院的改革勢在必行、引弓待發。

而在一年前，業界還在紛紛認為，中國的醫改可能會繞開公立醫院尤其是大型醫院改革，而在社區衛生和農村醫療尋找突破口。于是中國的農村和城市社區掀起了一輪又一輪的新政出臺和改革試點，而關于公立醫院改革最為核心的產權問題也不再為大家所提起，隨之而來的則是更多關于加強醫院內部管理的報道。還有一個理由則是，中國的公立醫院經過幾十年的發展，各種已經形成的關系盤根錯節紛繁復雜，而且很多問題都是積弊深重，難以一時根除。加上公立醫院本身占據了我國醫療市場將近80%的醫療資源，一旦強力改革必將牽一發而動全身，加上一些特殊利益集團的竭力阻撓，也因此導致改革進程舉步維艱。

但醫療體制改革始終是繞不開對公立醫院的改革，那么，醫療改革究竟會怎么“改”？目前方案的真面目雖然還不得而知，但衛生部高層領導在接受媒體記者采訪時還是透露了一些信息。

陳竺說：“我認為，最合適的醫改方案就是能夠體現十七大精神的，人人都能夠享有基本醫療衛生服務的制度?！贝饲?，對“醫藥分開”這一方向，有些醫藥界的代表認為是不可能實現的。陳竺對此的解釋是，現在講的“醫藥分開”實際上是指醫藥購銷活動中的利益和醫務人員的行為分開，而不是“醫”和“藥”分開來，把藥店搬出醫院，畢竟，醫生要治病，主要的武器、手段就是藥品和醫療技術。逐步取消“以藥養醫”機制，切斷藥品與醫院的經濟聯系，強化醫院的公益性。

大醫院不能給藥廠打工，給藥商打工，開展公立醫院改革試點，重點改革公立醫院主要依靠醫藥創收、公益性淡化的弊端?！搬t藥分開”的改革是破解“看病難 看病貴”的必經之路。

衛生部副部長、國家中醫藥管理局局長王國強表示，醫改中應該包括兩個重點，一是推動現有醫療機構，特別是公立醫院的改革，體現公立醫院的公益性，政府就要加大對公立醫院的投入，“過去我們在這方面投入不足，欠賬較多，基數偏低，在這個基礎上要進行改革，要讓公立醫院保持公益性，國家就要加大投入，保證醫院的正常運轉。”另一個重點就是發揮中醫藥的特色優勢，建立對中醫院的財政補償機制。王國強指出，考慮到中國的國情和政府財政承受能力，以及群眾看病就醫的實際，發揮中醫藥的基礎作用很關鍵，因為中醫藥有著簡、便、驗、廉的優勢，有著廣泛的群眾基礎，特別是在農村、社區。而為了發揮這一優勢，也要加強對中醫院的投入，建立財政補償機制，不要讓醫院因開展中醫藥而虧損無法生存，這樣既有利于國家中醫藥的發展，也有利于老百姓看病。

醫改核心是把錢用到老百姓身上

歷時一年半備受關注的醫改方案，已基本敲定。方案將在兩會后向全社會廣泛征求意見，最終明確后，將在不同地區不同規模醫院進行試點，爭取用1到2年的時間完成醫改。據悉， 2008年用于醫改的財政年度投入將超過1900億，到2010年則將達到4000億左右。3月5日，溫家寶總理在政府工作報告中強調，醫改的基本目標是：“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。我們要堅定地推進這項改革，讓人人享有基本醫療衛生服務”。

在醫改公益性的原則方針確定之后，國家對醫改能投入多少，以及所投入的醫改資金能否落實到位，落實到每個患者身上，怎樣把錢用到百姓身上，讓每個患者受益，成了醫改能否取得成功的關鍵所在。多年來，由于國家對醫療領域投入過低，過度的市場化讓群眾飽受看病難、看病貴之苦。今天，我們欣喜地看到，國家切實加大對醫療領域投入力度，這是醫療領域政府責任的回歸，積極響應了溫家寶總理在政府工作報告中提出“國家財政將加大醫療投入”的一種莊嚴承諾，這將在很大程度上緩解“看病難、看病貴”的問題。然而，現在的問題是，這4000億醫改資金的“大蛋糕”該用在哪些地方，如何落到實處？如何在使用過程中防止“跑、冒、滴、漏”呢？

首先，必須要切實加強對醫改資金的監管。無數慘痛的經驗和腐敗案例告訴我們，每當國家為某一領域或項目劃撥、投入巨額資金時，總會有一些不法之徒意圖染指，把國家的資金和財產當成可口的“唐僧肉”，以滿足自己的私欲。

據《中國青年報》，一項調查顯示，79．7％的受訪者對即將出臺的醫改新方案充滿期待。在談到“新的醫改方案最需要解決的問題”時，58．7％的人認為“如何把政府投入切實用到老百姓身上”才是最關鍵的。從政府投入到百姓獲得，沿途“損耗”會有多大？中間存在多少掠奪層？新的醫改方案是否對此設計了有效的約束措施？經醫療服務鏈層層“雁過拔毛”，層層環節下來，真正用到百姓身上的政府投入能有多少？因此，在下撥巨額醫改資金前，如何切實加強醫改資金的使用管理監督，確保資金的安全，是擺在首位的問題。

其次，要切實把醫改資金投入到補貼群眾看病上。從以往一些國家專項資金的使用來看，現實中很容易產生?？畈粚Ｓ?，挪用專項資金用于他途的情況。比如，一些地方把用于救濟災民的救災款挪用于建設機關辦公樓、購置小車等，特別是那些手握實權，掌控國家資金使用分配權力的掌權者，更容易利用手中的權力行“雁過拔毛”的腐敗伎倆。使救災資金的性質完全變了味兒。在醫改資金的使用上，我們也要防止這種借醫改之名，不行醫改之實的挪用行為。加強專項資金的管理，使醫改資金真正的應用在建立基本醫療衛生服務體系、公共衛生服務體系、醫療服務體系及醫療保障、藥品供應保障體系上，用在補貼群眾看病上。

此前，中科院一份調查報告稱，在中國政府投入的醫療費用中，80％是為850萬以黨政干部為主的群體服務的，真正得到實惠的并不是廣大的老百姓。醫療改革必須解決政府投入的終極使用對象問題，必須破除“干部本位”，而代之以“百姓本位”。在現代法治國家，老百姓納稅是為了用相對低廉的價格獲取公共產品，他們有權并且必須享受得到納稅行為帶給他們的“好處”，否則他們就沒有納稅的義務。要消除重壓在百姓頭頂上“看不起病” 的這座大山，新的醫改方案最需要解決的問題就是：政府公共醫療投入必須堅持站在“百姓本位”，因此，在醫改資金使用上必須要多向基層、農村傾斜。真正把錢用到老百姓身上。

時至今日，已走過整整20年中國醫改，再一次站在改革的十字路口，站在這一節點上回顧曾經的經驗和教訓，展望即將踏上新征程的醫改方案，本著為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，促進人人應有基本醫療衛生服務，建立一個人人享有基本醫療衛生服務的醫療保障體系的新目標。社會各界需要更大的耐心、智慧和勇氣去迎接新的問題和挑戰。