惡性黑素瘤的最新動態（五）

1對惡性黑素瘤患者行治療性淋巴結切除

治療性淋巴結切除術適用于前哨淋巴檢查為陽性者、或臨床或放射圖像查明有淋巴結受累者。其目的是通過清除受累區域內的全部淋巴結，以消除病害。關于它是否能提高存活率這一點尚待進一步證實，但多數學者認為可以使病情減輕。

在腋部作“S”形切口，將I～III層腋窩淋巴結清除，必要時可切開胸小肌以利于顯露手術野。但要注意保護胸大肌、腋靜脈、臂叢、胸長神經、胸背神經等。手術并發癥：感染發生率為7%，血漿腫25%，神經功能障礙或疼痛20%；腹股溝淋巴結切除要包括該區的淺層或者深層淋巴結。對腹股溝淋巴結有臨床可疑征象者，要對骨盆區進行CT檢查，行進一步分期。手術并發癥：傷口感染率30%～50%、血漿腫25%、淋巴水腫25%；頭頸部淋巴結轉移區包括腮腺區淋巴結、頸1～5平面的淋巴結以及枕部、耳后淋巴結等。一般來講，面部及頭前部的MM引流至腮腺和I～IV頸平面的淋巴結，頭后部引入頸II～V頸平面淋巴結及枕部和耳后淋巴結。頭頸部的MM引流向不規則，同一病灶可以流向前面，也可能流入后面的淋巴區；接近中線的病灶，還可能向對側轉移。為此，術前進行淋巴閃爍圖等相關檢查是必要的。

2前哨淋巴結活檢[1-3]

前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB) 是用于查明并檢測從腫瘤原發病灶引流進入的第一個淋巴結的技術。施行SLNB的理由是基于：①淋巴引流是有規律的，它首先流入最前面的1～2個淋巴結；②前哨淋巴結可以通過活體組織檢查查明其改變；③通過淋巴轉移的病變，在侵及其他淋巴以前，首先可在前哨結中查明。現代研究證實，查明并可切除前哨淋巴結的幾率達93%～100%。但是，經SLNB查明并進行全淋巴切除后發現有1.0%～1.7%的陰性率。結果提示：SLNB是有用的，其轉移狀態可以預測其他淋巴結受累的情況。并且認為應用SLNB可以使手術后存活率提高。

進行SLNB可以用小的創傷過程獲取MM分期信息，并可依此選擇需要完全切除相應淋巴結的病例，因為前哨淋巴結的狀況可以反映淋巴結群的情況。SLNB是由Morton等首先提出的，最初，是將活性藍染料1%的isosulfan blue 注射于MM原發病灶周圍的皮內，稍后，在第一個淋巴結引流區作皮膚小切口，將“藍色”的淋巴結切取送病理檢查。根據Morton等的初步資料分析，在臨床I期的223例MM中SLNB成功率：腹股溝區淋巴結為89%、頸部為81%、腋窩部為78%。而發現淋巴結的轉移率為18.4% (41/223)，其中，經SLNB組織學正確預測率為97.6%(40/41)。這種技術并發癥少，藍色染料在尿中延續24h、注射區藍色滯留約2個月、傷口邊緣壞死發生率為4.0%、血清腫5.5%、感染率4.8%。SLNB進一步發展是采用放射核技術（Tc99m sulfur colloid）。在手術前2h，將這種锝-硫膠體注射在原發灶周圍的皮內，開始手術前，將1ml的1%異硫藍注射在病灶周圍的皮內，手術時，用γ探針沿活性藍染區去尋找“熱結節”和/或藍染的淋巴結。對注射放射性膠質的選擇，各個中心可能不完全相同。锝-99m(99mTc)因半衰期短可被γ探針測出，因而常被選用。

作者的做法：手術當日患者來到核醫學單位，在要切除的部位注射450 Ci 99mTc-SC 15min后開始進行閃爍圖檢測。對所有的有轉移可能的淋巴區和過渡性淋巴結或間區淋巴結區都進行檢測。對放射膠積聚區表面的皮膚進行標記，并進入手術室。術前，在擬切除區皮內注射0.5～1ml的1%異硫藍，局部按摩5min，等藍色染料移向淋巴結約20～30min后，用放射探頭檢查前哨結處的皮膚，并設計切口。根據目測藍染及放射測定找到目標。將前哨結完整切下，并夾住輸入、輸出的淋巴管以避免血清腫發生。切除淋巴結后，要用放射探測儀對手術區進行檢查，如果本底大于10%，表明還有受累的淋巴結存在，應予以切除，直到本底小于10%為止。所有切下的淋巴結都要送病理檢查，包括連續切片和免疫組化檢測。

這樣處置后，SLNB陽性發現能力提高到96%。術前進行淋巴閃爍圖(lymphoscintigraphy)檢查，是查明危險淋巴結必要的程序。對于那些MM沒有發生在肢體的患者，淋巴實際引流的圖像與典型的解剖引流圖的差異可達60%，多于一個淋巴引流向的淋巴池可達6%～58%，淋巴閃爍圖檢查，不僅可以查明主要引流的淋巴池，還可以發現過渡性淋巴引流區的病變（腘、肩胛、氣管、滑車上）。沒有這些檢查，潛在的淋巴轉移就可能被隱藏。關于SLNB的做法，各中心有所不同，閃爍淋巴圖并不是所有患者都要進行，它只用于查明引流的淋巴池和過渡性淋巴結。對于淋巴引流變異較多的部位，術前進行閃爍淋巴圖檢查是必要的。這些部位包括：軀干—此區不可預測的淋巴引流走向達20%～35%；有過渡性淋巴結者為10%（譯者注：過渡性淋巴結是指從原發灶到常規淋巴池之間可能存在的淋巴結）；頭、頸部不規則的淋巴引流區可達60%；而肢體的淋巴引流則較規則，如：腋、肱骨內上髁、腹股溝、腘部淋巴結，流向間區淋巴結者只有5%～10%。術前進行閃爍淋巴圖另一個好處是可以指導切除所有受累淋巴結。

其他研究包括作者本人的研究發現，厚度大于1mm的MM病變，SLNB的陽性率約為20%。如果加用連續組織切片和免疫組化分析（HMB-45和S100）可提高10%的陽性率。一個淋巴池SLNB平均陽性數是1.3～2.1個，發現引流超過一個淋巴池的患者為15%～27%，引流到過渡性淋巴結者少于10%，頭頸部MM定位失敗率最高。那些SLNB陽性者接受了完全性淋巴結切除，可能還能發現有另外的淋巴結受累者有20%，其危險度與原發病灶的厚度、受累的前哨淋巴結的大小及陽性者的數量有關。SLNB的局部失敗率為1.8%～4.8%。SLNB的結果可以預測存活率，SLNB陰性者，4年存活率85%；SLNB陽性者，4年存活率只有45%。采用廣泛地局部切除法，并不能抵消SLNB的作用。目前不主張大面積切除病灶而用皮瓣旋轉來修復缺損的做法[4-5]。

關于薄的MM（≤1mm）或厚的MM(＞4mm) 應用前哨淋巴結活檢的問題存在不同的見解。在新診斷的MM病例中，有70%屬于薄型MM，雖然這類患者預后較好，但也有一小部分患者已發生轉移，進行SLNB檢查的陽性率約5%。學者們企圖尋找到不用SLNB而可對薄MM預測預后的因素。SLNB陽性的高危因素包括：高有絲分裂率、潰瘍、男性、垂直式生長等。與之相反，厚的MM預后差。本組患者SLNB陽性率達40%。因此對厚的MM要常規進行SLNB檢測。常規SLNB采用金姆沙-伊紅染色，接著用免疫組化檢查。如果前者為陰性，可以加用S100免疫染色，附加MART-1和/或HMB-45。現代采用的RT-PCR法比免疫組化法更為敏感。在SLNB陰性的病例中，用RT-PCR查明為陽性者占一半。SLNB查明陰性、而RT-PCR陽性者，有較高的復發率和死亡率。后來的研究則證實[6]，上述情況與復發率有關，但未能證實與存活率有關。不過RT-PCR的開支大，而且有一定的損傷性，還有較高的假陽性率（即由免疫組化查明SLNB為陰性、而由RT-PCR查明SLNB為陽性者的大多數病例并不存在復發現象）。盡管SLNB有許多優點，但它并未被廣泛地接受。多項分析表明[7]，只有50%的病例適合采用SLNB技術。主要爭論在于使用SLNB對存活率到底有沒有影響。在2005年的美國臨床癌癥學會年會上，有學者報道任意選擇1 204例大于1mm厚度的MM，在立即進行SLNB后行廣泛局部切除術，SLNB陽性者行完全性淋巴結切除術。結果，總存活率與對照組沒有差別。但有研究證實，采用SLNB者有更好的無病存活率。對SLNB陽性者立即進行完全性淋巴結切除后，有較高的5年存活率(71%對55%)。因此，多數學者主張采用SLNB技術。淋巴結的受累與否是判斷MM后果的重要指征。前哨淋巴結活檢可以指導對MM的治療。發現淋巴結陽性者，應將MM病期歸入III期，并應將受累的淋巴池的全部淋巴結清除。這類患者應加強以干擾素α-2b輔助治療。SLNB的副作用是：傷口感染、血清腫、囊狀淋巴管瘤、感覺或運動神經損傷等。

前哨淋巴結活檢的適應證：①MM病變厚度大于1mm；②MM厚度大于0.75mm、但出現潰瘍或者屬于Clark IV/V者；③MM樣本病變已穿透基底膜層（如操作不當引起的）致使其厚度無法確定者。厚度小于0.75mm的MM，因為很少發生轉移，因而，不作常規SLNB檢查。按照這個標準，MM患者中大約20%的患者可發現淋巴轉移證據。對屬于第III期的MM病例（包括有臨床證據或經放射淋巴圖查明者）、有衛星轉移病灶者、或出現過渡性轉移者，沒有必要用SLNB來進一步分期。代之以淋巴結清除和/或局部區域性病變廣泛性切除術。

SLNB相對禁忌證：過去已進行廣泛性切除者、或進行過區域淋巴結清除者。對于頭、頸部的MM是否應該施行SLNB還有不同的看法。這是由于原發病灶與淋巴引流區距離太近；損傷神經的幾率很高；或因瘢痕的發生，增加淋巴結切除的難度。不過也有主張采用SLNB者。進一步確診還可應用PET/CT等檢測。

3復發性及IV期MM的手術治療

3.1局部復發的治療：MM的復發是一個危險的信號。雖然復發率較低，只有2%～3%，但一旦復發，病死率高達80%。復發性MM伴隨有病灶厚度的增加和潰瘍的發生，常見于足部、手部、頭皮或面部。局部復發不同于區域性復發（衛星病灶、過渡性轉移）。前者是指在切除原發病灶后、2cm范圍內的復發病灶。與復發病灶見于手術邊緣者相比，復發病變與原發灶不連續者預后不佳。對此，在再次手術時，應切除現有病灶邊緣外1～3cm的正常皮膚。發生于肢體的復發性MM，如果手術切除可能造成嚴重的功能傷害時，可以選用隔離式肢體藥物灌輸術。

3.2隔離式肢體灌輸術：隔離式肢體灌輸術（ILP）是一種將化療藥物灌輸至病變肢體的療法。首先在患肢建立一個與全身隔離的體外循環，將藥物在此小的循環內進行運轉，由于它不經過體循環，因而可以應用大劑量的藥物而不會引起對機體的傷害。最常用的藥物是：melphalan加上或者不加TNF，還可以提高灌注溫度以提高療效。不過，至今還沒有ILP有提高總的存活率令人信服的資料，作為一種緩解病情的輔助手段，可以選用。對一個肢體出現4個MM病灶的患者應用這種方法可能減輕病變的危險性。在應用過程中，高濃度的藥物如漏入體循環，會引起毒性反應，如惡心、嘔吐、白細胞減少。區域性毒性反應表現為：紅斑、水皰、水腫、肌病、神經病態、動脈栓塞、深靜脈血栓等。

4遠位轉移灶的外科治療

對遠處轉移的MM病灶進行手術切除的目的是緩解疼痛、清除病變的污染，以及對某些患者獲得延長生命的效果。手術效果與轉移位置有關，完全切除轉移的皮膚病變，存活期為24～30 個月；切除肺和腦部的轉移性MM，存活期分別是18個月和12個月；切除其他內臟的病灶可延長5%～20%的生存期；而切除肝臟的轉移病變后，存活期只有4～6個月。膽囊局部轉移灶可行膽囊切除，但多在1年內病死。遠位轉移灶切除雖然有延長生命的可能，但必須讓患者了解有關信息。

對于這一類的MM，如有可能，切除復發性病灶加上過渡性病變是最好的辦法。對于有區域性淋巴結轉移者或復發者可選擇完全性淋巴結切除術。切除轉移病灶可獲得較長的存活期。John Wayne癌癥機構報道1 574例IV 期MM行切除術的長期存活率。轉移的數量及部位是預測總存活率最重要的因素。轉移切除后平均存活期：皮膚轉移或遠位淋巴結轉移者為35.1個月，肺部為28.1個月，胃腸道為36.7個月，腎上腺27.4個月，腦部為21.9個月，肝臟18.2個月。其他資料提示類似的結果[8]。新近，Mittendorf等(2008年9月)報道了MM轉移至腎上腺的資料。他們收集的MM腎上腺轉移的病例共154例，平均存活期只有6.4個月。對此，進行手術切除加周邊切除者與對照組比較，存活率有所提高。不過，此類轉移者預后很差，切除手術只限于少數有條件切除者。

[參考文獻]

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[收稿日期]2008-04-11

編輯/李陽利