耳郭再造術的現狀

耳作為顏面部一個重要的器官，具有鮮明的三維立體結構，其細微復雜的解剖結構又使全耳再造成為整形外科體表器官再造中最困難、最具挑戰性的工作。據統計我國先天性小耳畸形發生率4000：1，男女發生比例為2：1，發生在右側、左側和雙側的比例為5：3：1[1]。因嚴重燒傷、創傷、腫瘤術后所致耳缺損、嚴重畸形的患者除了在生理上承受器官缺失所造成的功能障礙外，在心理上也承受著極大的痛苦。自從1920年Gilles[2]應用雕刻的肋軟骨作為耳支架行全耳再造開始，耳郭再造術不斷改良。本文擬就耳郭再造術的現狀作一綜述。

1發展史

1870年，Szymannowski首次嘗試應用皮瓣翻卷方法形成耳郭外形行耳再造術，1920年，Gilles開始應用雕刻的肋軟骨作為耳支架行全耳再造，開創了小耳畸形整形手術的先河[3]。1930年，Pierce改良了Gilles方法，應用游離皮片移植覆蓋耳后創面，在耳輪緣轉移一個頸部小皮管再造耳輪，改進了耳外形。此后一些學者應用異體軟骨進行耳再造，但因手術次數多，并發癥多，美容效果差，未得到推廣應用。1959～1978年，Tanzer[4]應用自體肋軟骨雕刻成三維立體耳支架，分四期進行耳郭再造，取得了良好的形態效果，成為現代耳再造術的經典術式。手術大致分四期完成：①耳垂轉位術；②切取自體肋軟骨，雕刻耳支架埋植于乳突區皮下；③掀起耳郭，創面游離植皮；④耳屏與耳甲腔再造。1979年，Avelar[5]應用耳區皮瓣與筋膜瓣之間植入軟骨支架方法使全耳再造一期完成。1980年，Brent[6]改進完善耳再造術，將皮膚軟組織擴張技術應用于術中。經過擴張可提供色澤、質地相近的皮膚，又無需耳區創面植皮，取得較滿意的手術效果。手術大致分2～3期完成：一期乳突區皮膚進行擴張，二三期切取自體肋軟骨，雕刻耳支架埋植于乳突區皮下，耳垂轉位、再造耳屏、耳甲腔重建，治療效果值得肯定。該方法經國內外許多學者的改良，再造耳的效果顯著改善，達到了以假亂真的近期效果，而且手術操作也大大簡化。目前全耳再造的手術方法大體可分為四類：局部皮瓣法全耳再造，筋膜瓣法全耳再造，皮膚擴張法全耳再造，皮管法全耳再造。

2常用耳郭再造手術方法及其優缺點

2.1局部皮瓣法：手術分2～3期完成。一期手術分兩組進行，一組取自體的6，7，8或7，8，9肋軟骨1～3塊，按健側耳模型雕刻塑形成耳軟骨支架，軟骨之間用細鋼絲或尼龍線連接固定。另一組分離耳區皮下腔隙，將殘存軟骨取出，同時進行耳垂轉位術、將支架埋入耳區局部皮瓣內，通過適度負壓吸引，使皮膚與支架貼附固定；3～6個月后，進行二期手術，將再造耳掀起，使耳外形立體，耳后和乳突區分別植皮，打包固定，再造顱耳角、耳屏；三期還可行耳甲腔再造，在加深的耳甲腔內植皮及局部皮瓣修整手術。此法是目前應用廣泛的經典Brent全耳再造法，療效肯定。應用自體肋軟骨雕刻成耳支架，具有無排異反應，耳郭外形較逼真及并發癥少等優點，但手術需分期、耗時長，雕刻支架對術者要求較高，切取肋軟骨有可能發生氣胸，手術時機亦受胸廓發育限制及術后可能發生胸廓發育畸形等缺點。

2.2筋膜瓣法：再造方法是在耳區分離出一個蒂在前的顳淺筋膜瓣翻轉包被耳支架塑形，再在筋膜上進行游離移植皮片修復。該法一期完成手術，采用生物材料做耳支架，術后能長久地維持再造耳郭形態的穩定性，無取自體肋軟骨的并發癥，顳筋膜瓣具有組織薄，再造耳結構清晰，血供豐富，不易壞死等優點。但一期完成手術，再造耳可能有毛發生長，影響美觀，且顳筋膜瓣的操作難度較大、手術風險大。

2.3皮膚擴張法：①一期手術：在顳部發際線設計切口線，潛行分離耳后乳突區，層次為顳筋膜表面，處理殘耳組織，選擇容量適當的擴張器，置入腔隙。軟組織擴張器每周注水2～3次，每次5ml左右，一個月左右完成注水擴張皮膚；②二期手術：取出擴張器，將擴張皮瓣的纖維包裹層盡量修薄、切除，剝離出皮下筋膜瓣。切取6，7，8三塊肋軟骨，按照耳模雕刻耳軟骨支架，將支架置入擴張皮瓣與皮下筋膜瓣之間，塑形外耳，常規放置負壓引流管；③三期手術：二期手術數月后可再行耳屏再造、耳甲腔加深和再造耳郭的局部修整等手術[7]。另外，該法還可采用二期手術完成耳再造。方法為先在耳后乳突區行皮膚擴張，第二期再掀起皮瓣，利用擴張皮瓣包被支架。皮瓣未覆蓋的支架部分可掀起耳后乳突區皮下組織瓣補充覆蓋，再在組織瓣上移植皮片修復。本法再造耳郭結構顯現清晰、耳輪皮膚無毛發，顱耳角外形逼真等優點。但組織擴張器埋置有血腫、感染、擴張器破潰、外露等并發癥。且擴張后存在包膜囊難處理，術后遠期皮膚回縮造成耳結構不清等缺點。

2.4皮管法再造手術：耳區鈍性分離出袋狀皮瓣，同時在上臂設計皮管并成形，分次將皮管轉移到袋狀皮瓣邊緣，形成耳輪，雕刻耳支架置入袋狀皮瓣中，耳后區移植皮片[8]。因手術需3～6次完成，多次的轉移皮管，費時、創傷大、患者較痛苦，該方法臨床已少應用。

3耳支架材料的選擇

耳支架是耳郭再造中很關鍵的部分。耳郭支架的材料要有一定的強度和彈性、要能充分顯示耳郭的三維立體結構。既要有良好的組織相容性，又要有不吸收、不變形、長期穩定的性質。目前，尋求理想的耳支架材料，仍然是耳郭再造中深入研究的課題。用于臨床耳支架的材料大體有以下幾種：

3.1自體肋軟骨：目前自體肋軟骨仍是最佳的首選支架材料[9]。肋軟骨與耳軟骨同質，術后無排斥反應，易于雕刻外形。但切取自體肋軟骨增加患者痛苦、創傷較大，對醫師耳支架雕刻技術要求很高，且后期再造耳有吸收、變形的可能。

3.2 Mdepor：是一種線性高密度多孔聚乙烯生物材料，20世紀40年代起就已被用于植入人體。1993年，Wellisz[10]報道應用該材料實施耳再造26例，效果滿意。Mdepor組織相容性好，無毒性，植入人體后血管和組織可以長入其中，質地較韌，可修剪，易于塑形。但支架易外露，且處理困難。

3.3異體肋軟骨：1993年，洪志堅等[11]報道采用異體耳郭軟骨進行耳再造，即將尸體耳郭剝脫皮膚、皮下脂肪、肌肉及韌帶，保留完整軟骨膜，經處理后行7例手術，隨訪6個月～2年，無支架外露，外形良好。1999年，程新德等[12]應用低溫冷凍同種異體肋軟骨處理后雕刻成耳支架行4例耳再造，經3.5年隨訪，2例外耳再造術后出現變形，其余2例患者無吸收、變形、免疫排斥反應。異體肋軟骨作為耳支架因缺乏有關排斥反應及長期隨訪的報道，其優越性尚無法肯定。

3.4硅膠：20世紀60年代，硅橡膠開始應用于臨床，因其組織相容性較好，曾以硅膠支架進行耳再造[13]，但因為是異物材料，且質地較硬，對外界耐受力差，因此具有較高的排出率，逐漸被淘汰。

3.5其他：為了減少創傷，學者們嘗試用人工材料替代自體肋軟骨，已用過的材料有鈦金屬（Tjellstrom[14]報道），聚酯網、象牙、尼龍網、聚四氟乙烯網等，但均易發生耳支架外露等并發癥，無法推廣應用。1997年，曹誼林[15]利用軟骨組織工程技術國際上首次在裸鼠體內形成了具有精細三維結構和皮膚覆蓋的人形耳郭軟骨—“鼠背人耳”。但因該實驗研究僅僅是軟骨組織工程的初始階段，若使之應用于臨床耳郭再造，尚需克服很多問題，如軟骨種子細胞來源有限；軟骨細胞在體外擴增極易老化，無法滿足種子細胞的數量要求；對新形成軟骨的生物力學測定，以評價其是否達到了正常耳郭軟骨的生物力學要求等。

總之，全耳再造術目前僅能做到使耳郭的形狀和正常耳大致相似，還不能使其各細微結構和軟骨的彈性完全與正常耳匹配，并且手術會給患者軀體造成繼發性的病損。在臨床長期隨訪觀察中我們發現無論哪一種再造術，術后遠期的耳郭外形，因軟骨吸收或變形等原因均無法達到十分理想的美觀效果。

4手術時機

進行耳再造手術的時機選擇應從生理、心理兩方面考慮。生理上3歲兒童的耳郭可達到成人的85%，10歲則幾乎停止生長。因此，5～10歲是手術的時機。心理上，兒童對身體的意識通常在4～5歲時形成，為避免同學之間的嘲笑，加重孩子的心理傷害，最好在上學前完成手術。國外有學者認為，6歲左右已經可以用自體軟骨雕刻出足夠大小的耳支架[16]。因此6歲時，若其胸廓周徑大于60cm，即可實施耳郭再造術。

5展望

同種異體耳的游離移植可提供與耳缺損的組織在解剖結構、外形輪廓及功能完全相同的修復效果。其手術成功的主要障礙為排異反應，因此尋求更好的免疫抑制措施，誘導抗原特異性免疫耐受，保持移植物長期存活是移植成功的關鍵，免疫抑制劑的應用更是控制器官排斥反應，保證手術成功的重點。

與內臟移植不同的是耳移植包括皮膚、肌肉與軟骨的復合組織移植，而皮膚的抗原性很強，又是機體主要的免疫攻擊對象[17]，移植后免疫抑制治療因劑量大、時間長可能產生較嚴重的副作用。因此嚴格選擇并合理地應用免疫抑制劑，篩選出確保同種異體移植的有效聯合免疫抑制用藥方案，已成為目前深入研究的內容。

復合組織同種異體移植開辟了整復外科的新領域，但其在技術、免疫學及醫學倫理等方面還面臨著挑戰[18]。據統計在目前的免疫抑制條件下，面部移植術后1年，因急性排斥反應造成移植失敗的比例約為10%；移植術后2～5年，因慢性排斥反應導致有30%～50%的移植物喪失功能[19]。作為顏面部及耳的同種異體移植，有學者提出：僅僅為了提高生活質量，為了外表美觀而承受器官移植排斥反應的巨大風險是否值得？作為同種異體耳的游離移植目前存在著倫理、供體方面及免疫抑制藥物不良反應方面的問題，我們期待不久的將來隨著免疫抑制劑的不斷發展與臨床應用，高效、低副作用的免疫抑制劑可以控制異體移植后的排斥反應，我們能夠通過實施同種異體耳的游離移植，為患者解除痛苦。

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[收稿日期]2008-02-12[修回日期]2008-04-07

編輯/李陽利