成人ＡｎｇｌｅⅢ前牙反牙合非手術治療新方法

[摘要]目的：應用改良固定反式雙阻板矯治器（Twin-block appliance，TBA）聯合方絲弓技術矯治成人AngleⅢ前牙反牙合，為成人前牙反牙合提供新的治療方法。方法：矯治成人患者15例，進行臨床表現及相關硬組織測量。結果：固定反式TBA戴用4個月后下頜明顯后退。所有患者在未拔牙的情況下前牙反牙合均得到有效治療，磨牙及尖牙均達到I類關系。但上頜僅為牙及牙槽的代償性變化。結論：下頜前突的成人患者應用改良固定反式TBA后，下頜明顯后退，下頜的變化較上頜大。同時聯合方絲弓技術較其它掩飾性治療的療程明顯縮短，對成人的治療快速高效。

[關鍵詞]改良固定反式TBA；方絲弓固定矯治； AngleⅢ類錯牙合；前牙反牙合；成人正畸治療

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2008）03-04

New method of non-surgery in treatment of adult Angle Ⅲ anterior crossbite

LIU Hong1，ZHANG Xiao-hui2，LIU Yan-jun3，LI Xuan1，LI Jian-xue1，ZHANG Hai-jun1

(1.Department of Stomatology， Lanzhou General hospital， Lanzhou Command， Lanzhou，730050， Gansu，China;2.Department of Stomatology，the First Hospital of PLA;3.Dental Dispensery of Xigu，Lanzhou，Gansu)

Abstract:ObjectiveThe aim of this study was to evaluate the curative effects of the modified fixed reverse Twin-block appliance combine Edgewise on treatment of adult Angle Ⅲ anterior crossbite.MethodsThe appliance was used on 15 adult subjects with Angle Ⅲ malocclusion and then compared clinical character and X-ray cephalometry before and after treatment.ResultsAfter 4 months treatment the appearance and profile were improve evidently， mandible retrusion was to lead molar and canine were Angle I，overjet and overbite were normal. ConclusionAll findings indicated that adult Angle III anterior crossbite can be corrected with reverse TBA combined Edgewise，and the speed was very quickly.

Key words:modified fixed reverse Twin-block appliance;edgewise;Angle III malocclusion;anterior crossbite;adult orthodontic treatment

我國前牙反牙合高發、危害大。成人由于種種原因錯過正畸治療最佳時機，現多行正頜手術或牙齒掩飾性治療。手術前后均需進行相應正畸治療，拖延時間長。此手術難度大、風險高，很多地區尚未開展。掩飾性治療在不拔牙的情況下，僅靠上下頜牙齒的變化來解決反牙合問題往往顯得力不從心，若能適當后退下頜骨代償上頜的不足，那么治療就將簡單化。此研究在改良固定反式Twin-block應用兒童前牙反牙合的基礎上將其應用于成人患者15例，療程明顯縮短，使成人患者避免手術之苦。可為臨床提供有效、簡便、快捷非手術治療新方法。目前尚未見此類報道。矯治反牙合同時治療反牙合引起的耳屏前疼痛、彈響、張口受限、頭痛等TMJD癥狀。

1材料和方法

1.1臨床資料：選擇2003年8月～2006年10月就診于蘭州軍區總醫院口腔科安氏Ⅲ類成人前牙反牙合患者15例（男性6例，女性9例），其中11例存在關節彈響、疼痛或頭痛癥狀，4例無關節紊亂癥狀。

選擇標準：年齡18～28歲；Angle Ⅲ類關系，至少4個前牙或全牙弓反牙合。SNA≤82°，SNB≥80°，下頜可后退至前牙對刃牙合，下頜平面角≤38°；側貌呈直面型或凹面型，拒絕手術。顳頜關節功能紊亂或正常。

1.2 反式TBA的改良及制作：在口內試上下后牙帶環后取模，灌注石膏模型。于下頜最大后退位取蠟牙合記錄并上牙合架。傳統TBA主要固位裝置是Clark卡環[1]，我們將其改為成品帶環，在帶環腭側焊鋼絲埋入基托內。導斜面位于雙尖牙區呈70°，咬合打開以脫離反鎖結為度，過小不能解除反牙合及激發肌肉活動，過大則TMJ難以適應[1-2]。需要上頜擴弓時，可適當加大腭側基托放置擴弓器。可同時調整中線。由于后牙帶環的存在，余牙可同時粘托槽進行牙齒排列整平、適度的上前牙的唇展和間隙的關閉。

1.3 研究方法：通過T點形成垂直于顱底線SBL的直線Vertical T，這些顱底結構在4～5歲以后基本穩定。選用T點代替S點，避免S點隨生長發育而引起定點誤差。以相對較穩定平面為參照系統，更能直觀反映上下頜骨矢狀及垂直向變化（如圖1）。所得數據采用SPSS10.0軟件進行t檢驗。

2結果

2.1臨床表現：在戴固定反式TBA的同時粘固托槽。多數成人患者 7～10天可致前牙切對切，下頜整體后退，能恢復原咬牙合關系但會覺得很費力；隨后繼續維持4～5個月，上下頜骨關系改善，較快糾正前牙反覆牙合、覆蓋關系。患者側貌的改善以下頜后退為主，適度的唇展上前牙也使上頜軟組織發生一定變化。15例患者療程最長20個月，最短 9個月。11例成人患者治療前存在關節彈響、疼痛或頭痛的均得到十分有效治療，而無關節紊亂癥狀的未見一例誘發顳頜關節紊亂。隨訪時間最長3年，均未見復發，前牙覆牙合、覆蓋正常。

2.2下頜： Id-VertT、1-NB顯著減小，說明下切牙舌傾。SNB、B-VertT、Po-VertT、NPo-FH減少和Go-VertT增加具有顯著性差異，說明導下頜后退的作用較大；CondAX-VertT及CondAX-ML的減少說明CondAx相對于參考系統存在一定變化；Co-Go、Go-Po、Co-Po及Ar-Go-Me無顯著變化。ML-SBL減少，說明下頜骨并未發生向后下順時針旋轉。

2.3上頜：SNA、Pr-vertT、1-NA、增加具有顯著性， 主要發生了上前牙明顯唇傾，而A-VertT及ANS-VertT 變化不顯著，說明對上頜基骨的影響較小。NL-SBL減少不明顯，腭平面未發生逆時針旋轉。

3典型病例

某男，25歲。AngleⅢ左尖牙至右第一前磨牙反牙合，右上第一前磨牙為殘冠，右側顳頜關節彈響數年。改良固定反式TBA戴用4月，同期進行方絲弓矯治。治療9天時前牙已呈切對切狀態。總療程20個月，避免了正頜手術。已隨訪2年無復發（如圖1～6）。

4討論

我國前牙反牙合高發，嚴重影響顱頜面發育、口腔功能、顏面美觀及心理健康狀況，因此矯治勢在必行。成人患者由于種種原因錯過正畸治療最佳時機，目前多行正頜手術或牙齒的掩飾性治療，手術風險大，手術前后需進行相應的正畸治療，拖延時間較長，費用較高。許多地區尚未開展。因此我們需找出一個有效、簡便、快捷、非手術治療的新方法來解決這一難題。

反式TBA是一種新型功能矯治器，國內外正掀起研究熱潮。改良方式有幾種，多為活動式。前期進行了傳統TBA改良及8～14歲兒童臨床應用研究[2-7]，技術已成熟，對下頜后退的作用明顯，在此基礎上用于矯治成人反牙合。

改良為固定式的反式TBA具有許多優點：①分體式設計將牙合墊、功能矯形力巧妙地結合在一起，與肌激動器和FR-Ⅲ矯治器相比具有制作簡便、結構小巧、異物感小、較少影響口腔功能的特點，固定式對患者依賴程度低。②擴大了矯治適應證和年限，可同時擴弓或進行方絲弓矯治。由于固定式的帶環的存在，使得在導斜面后退下頜的同時粘結方絲弓托槽成為可能，同時進行上下牙齒的排齊整平唇展或內收關閉間隙。③許多學者強調全天戴用功能矯治器的重要性，依靠神經肌肉的適應性改建，可最大程度增加療效。而大多數功能矯治器上下連為整體，體積大，異物感強，致使患者進食時必須取出，不能充分利用咀嚼肌作用；僅能夜間戴用的矯治器，易形成“搖擺”效應，影響矯治療效和進程；又因可隨意取戴，因此必須依賴患者的高度配合。而患者無法自行取戴固定式TBA，必須全天包括進食時戴用。臨床應用過程中發現多數成人患者 7～10天可致前牙切對切，這主要源于咀嚼肌的作用。在隨后4～5個月的治療過程中，TBA維持下頜后退狀態以等待顳頜關節及咀嚼肌的改建，同時方絲弓排齊整平上下牙列。下頜后退效果非常顯著，可較快解除前牙的反鎖結關系。因此總療程明顯縮短，這是大多數功能矯治器所不具備的優勢。面型的快速改善，更增強患者進行矯治的信心。④反式TBA導斜面具有一定的高度起牙合墊的作用，由于髁突的后下移位對TMJD有治療作用，有利于恢復正常的盤-髁關系或避免盤-髁關系的進一步惡化，進而避免或同期治療前牙反牙合引起的耳屏前疼痛、彈響、張口受限、頭痛等癥狀。反式 TBA后退下頜致使髁突后下移位，1個月時多數患者TMJD癥狀得到很大改善。維持4～5個月，以便TMJ發生適應性改建。11例成人患者治療前存在的關節彈響、疼痛或頭痛均得到十分有效的治療，而無關節紊亂癥狀的未見一例誘發顳頜關節紊亂。分析原因：①前牙反牙合患者下頜后退畢竟有限，不像下頜后縮患者前伸下頜的幅度可以很大。在打開咬合的同時適度的后退的幅度僅僅幾毫米。②患者雖為成人已錯過生長發育期，但關節仍存在一定功能性改建，關節軟骨有一定的增殖能力。③反式 TBA 聯合方絲弓技術能較快解除前牙的反鎖結關系，戴用TBA一般最多只需4～5個月。因此認為在反牙合矯治過程中，適當持續性后退矯治力不會對成人顳頜關節產生不利影響。

改良固定反式TBA結合方絲弓矯治技術可快速恢復口腔功能、改善顏面美觀及同時治療 TMJD，減少或避免手術風險。由于牙合墊升高咬合，解除了上前牙對下頜后退和下前牙內收的障礙，為下頜及下切牙向后的生理性調位創造了有利條件；上切牙唇傾、下切牙舌傾是對骨性不協調產生了牙齒的掩飾作用。在治療過程中，前牙的反牙合矯治并非僅僅靠改變切牙唇舌向傾斜度來實現，下頜骨的整體遠移至下磨牙遠中移動，以此調整Ⅲ類磨牙關系。在誘導頜骨功能性后退的同時可調整中線，糾正偏牙合。這樣可以在不拔牙的前提下有效糾正前牙反牙合及磨牙關系。15例患者療程最長20個月，最短9個月。隨訪最長3年，均未見復發，前牙覆牙合、覆蓋正常。目前正在隨訪觀察患者的長期穩定性如何。

正頜手術有單頜和雙頜之分，如果能使用有效的非手術方式后退下頜，可以使原本下頜前突需要進行下頜手術的患者避免手術之苦；而需要進行雙頜手術者，也可因為非手術方式使下頜發生后退移位，使得原本要進行的上下頜骨的手術變成了僅進行上頜的手術就可以解決問題，這對于嚴重上下頜骨畸形患者來說是減少了一半的風險，手術的難度和成本也降低了。

但目前的觀念認為功能矯治器是不用于成人的，因為成人錯過了生長發育期且耐受力差。持續后退下頜骨是否會對顳頜關節產生不利影響、成人關節能否快速發生適應性改建及治療后的穩定性如何都是迫切需要研究的問題。想有效刺激成人上頜生長是不現實的，但固定式TBA克服了活動式矯治器的許多缺陷，對患者的依賴程度低，用于促使成人下頜后退的可能性就大大增強。研究表明，人在12歲左右恒牙牙合建立后TMJ才基本發育完成，青少年期具有較強的改建能力。在20歲左右其生長發育停止，但其組織存在終身改建的能力[8]。下頜骨是一個整體，顳下頜關節是人體中唯一具有較強終身改建能力的、雙側聯動的負重關節，其改建的動力主要來自于下頜在行使功能時對其產生的生物機械壓力，咬合便是其中一個重要的力源。顳下頜關節的改建在一定程度上被認為是對新的咬合關系的功能性適應。經過幾年的應用，臨床效果非常顯著，目前后退下頜對成人顳頜關節的影響正在進行進一步研究。

適應證：下頜可適度后退的成人，在下頜骨整體后退的同時，進行上下頜牙齒的矯治。主要是排齊整平牙列，適度唇傾上前牙，內收下前牙，以達到掩飾性治療的目的，盡可能避免正頜手術。對于下頜不能后退的患者是不適用的。對上頜基骨的影響很小是此法的不足之處。仍屬于掩飾性的治療，鼻翼兩側塌陷不嚴重的患者通過治療可避免手術；下頜前突伴上頜后縮嚴重者只要下頜可適度后退，通過有效的非手術方式后退下頜，將來僅進行上頜手術即可，而不需進行雙頜手術。

[參考文獻]

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[2]劉 紅，段銀鐘，陳巧玲，等. 改良固定反式TBA聯合前牽矯治前牙反牙合[J].實用口腔醫學雜志，2005，21（3）：378-381.

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[5]劉 紅，段銀鐘，楊振華，等.改良固定反式TBA聯合前牽矯治前牙反牙合對TMJ影響的比較性研究[J].中國美容醫學，2006，15（7）:841-843.

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[7]劉 紅，等.改良固定反式TBA聯合前牽矯治前牙反牙合對軟組織影響的比較性研究[J].臨床口腔醫學雜志，2006，22（8）：462-464.

[8]張震康，傅民魁.顳下頜關節病[M].北京：人民衛生出版社，1987：40-54.

[收稿日期]2007-10-30[修回日期]2008-02-02

編輯/何志斌