ｅＰＴＦＥ隆鼻術中感染的預防

[摘要]目的：探討膨體聚四氟乙烯（ePTFE）隆鼻術中感染發生的原因及預防方法。方法：我們采取了一系列措施預防ePTFE隆鼻術中感染的發生，并對26例受術者的術后情況觀察隨訪6～12月。結果：在采用此套措施后，感染的發生率由之前的13.3%下降至0，兩者對比有顯著差異(P＜0.05)。結論：在正確使用的前提下，ePTFE是一種理想的隆鼻用組織代用品材料。雖然多孔結構使其容易造成感染，但通過一系列嚴格的無菌操作可以有效地預防此類并發癥的發生。

［關鍵詞］膨體聚四氟乙烯（ePTFE）；隆鼻術；感染；預防

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2008）03-03

Infection prevention in augmentation rhinoplasty using ePTFE

ZHANG Yan

(Department of Plastic Surgery，Inner Mongolia General Forestry Hospital，Yakeshi 022150，Inner Mongolia，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the reasons of infection in augmentation rhinoplasty using ePTFE，and the way to prevent infection.MethodsA series of proposals were provided to prevent the infection in augmentation rhinoplasty using ePTFE with 26 cases. Results of clinical application were observed by follow-up 6～12 months. ResultsMorbidity of infection was decreased to 0% of 26 cases in 6～12 months post-operation that was apparently different from the 13.3% before proposals applicated.Possible reasons leading to infection were considered and corresponding treatments were provided. ConclusionUsed properly， ePTFE is an ideal alloplast for augmentation rhinoplasty. Although the microporous structure made it infected easily， it could be prevented by strictly sterile operation.

Key words:expended polytetrafluoroethylen(ePTFE);augmentation rhinoplasty;infection;prevention

近年來，膨體聚四氟乙烯（expanded PolyTetraFluoroEthylene，ePTFE）在隆鼻術中的應用越來越廣泛。根據文獻報道，自從1983年Rothstein 和 Jacobs將其首次應用于鼻整形術中以來，已有大宗成功病例支持其作為組織代用品的安全性和可靠性[1]。但是在文獻中和作者在臨床實踐中都同時發現，如按普通操作規程，ePTFE置入人體后感染發生率均較硅橡膠或自體軟骨等材料為高；并且感染一旦發生，很難通過臨床常規方法進行控制，只能取出假體使手術失敗。因此，本文作者針對此情況，在認真分析感染可能發生原因的基礎上設計了一套臨床上實用的預防措施，經臨床試用，取得滿意效果。

1資料和方法

回顧性收集2006年1月～2007年1月本套措施未實施前行ePTFE隆鼻術患者資料，共30例做為對照組；隨訪2006年1月～2007年1月本套預防措施實施后行ePTFE隆鼻術患者共26例為觀察組。

1.1術前準備

1.1.1病史追溯：除常規病史采集外，在術前對鼻部局部炎癥病史追問。如急慢性化膿性鼻竇炎、過敏性鼻炎、鼻前庭及鼻周皮膚易發癤腫等病史等。對有此類病史的患者，將進行一步檢查。有化膿性鼻竇炎病史患者在術中必須采用經口腔插管全身靜脈強化麻醉，避免局麻下患者鼻粘膜受刺激產生的分泌物術中污染術野。女性必須避開月經期手術。

1.1.2全身檢查：術前常規查血常規及血糖。如患者存在活動性炎癥及糖尿病應在炎癥得到控制、血糖降至8.3mmol/L以下時再考慮手術。對醫師有懷疑的患者，還應檢查HIV情況。

1.1.3鼻部檢查：如受術者鼻部周圍及前庭皮膚或粘膜存在明顯的發紅、破潰、分泌物、癤腫等急性炎癥表現，應在局部炎癥完全控制后再行手術。

1.1.4術區準備：術前一日修剪鼻毛。手術當日不得有鼻塞、流涕等癥狀。

1.2術中處理

1.2.1術區消毒：面部采用0.1%新潔爾滅消毒3遍以上，常規鋪巾。先用濕潤的新潔爾滅紗布覆蓋受術者口唇部，囑受術者用嘴呼吸。用新潔爾滅浸泡的紗條回形填塞雙側鼻腔梨狀孔確實后，用小號血管鉗夾住0.1%新潔爾滅浸泡的小紗團緊貼鼻前庭皮膚由深向淺單方向旋轉擦拭，至少3次以上。

1.2.2材料雕刻：在雕刻材料過程中，必須在無菌區內用消毒確實的手套及器械接觸材料。保證材料不要與受術者的皮膚發生接觸。

1.2.3置入前預處理：在ePTFE置入人體前，必須再次進行預處理。將雕刻完成的假體置入50ml無菌注射器中，再加入640 000U慶大霉素和無菌生理鹽水至完全浸泡假體。用手指堵住注射器乳突口，推動注射器使之內部呈正壓狀態。這時會看到假體表面有大量氣泡滲出，輕輕搖晃注射器，排出氣體后重復加壓－排氣過程5～6次，至無氣泡滲出時為止。

1.2.4手術操作過程：術中在鼻尖部位分離層次不可過淺，需緊貼軟骨表面。對于在鼻尖處要留在體內的永久縫線最好采用抗感染能力強的單股尼龍線。

1.2.5置入腔處理：在假體置入體內前，用慶大霉素對將置入的腔隙沖洗3遍。

1.2.6切口縫合：如切口選用外入路，縫合時先間斷縫合軟三角部位一針。如此部位張力較大，可做軟骨與鼻前庭皮膚間分離。鼻小柱切口可視張力行V-Y皮瓣推進以減少張力。鼻前庭內切口可視需要做旋轉皮瓣使切口對合嚴密。縫合完成后須仔細檢查，避免“貓耳朵”或創面外露的存在。

1.2.7術后包扎：將普通輸液器硅膠管剪成長約2cm的小節，外用新潔爾滅紗條纏繞，再外涂金霉素眼藥膏，單方向旋轉置入鼻前庭，使鼻前庭內切口被有效壓迫。鼻小柱處的切口則用一倒三角形紗布覆蓋。

1.3術后處理

1.3.1常規全身應用抗生素3天；

1.3.2術后3日內嚴密觀察，如發現血腫形成及時清除；3日內每日換藥，術后7日拆線。

1.3.3囑受術者在術后10日內傷口不得沾水，禁煙酒及辛辣刺激食物，注意生活護理，預防感冒發生。

2結果

對照組30例，術后一年內發生感染者4例；觀察組共有26例，術后6～12個月內感染發生數為0。經χ2檢驗（檢驗水平α＝0.05）結果χ2＝0.028，P＜0.05，本套感染預防措施對防治ePTFE隆鼻術后感染的有效性有明顯差異。

3討論

PTFE是一種靠多個（－CF2－CF2－）n單體重復形成的高分子聚合物。因為體內沒有發現存在任何破壞C－F鏈的酶，并且碳與氟都是很穩定的物質，從而使之成為目前臨床醫學中組織相容性最好的可靠的組織代用品。將PTFE在一定條件下進行膨化，便得到了ePTFE。在電鏡下，此材料形成多個PTFE的小結靠PTFE的纖維相連，構成平均直徑約22μm的多孔狀特征性結構。在其置入體內一年后的組織切片中可以清晰地看到：纖維組織可長入此多孔結構中。這一結果使得ePTFE具備了取代硅橡膠成為隆鼻術主流代用材料的優勢：因為纖維組織的長入，使得假體在置入后遠期假體表面有較好的軟組織覆蓋，從而使外觀效果自然而持久；因為纖維長入而使得假體在體內無法移動，也避免了硅橡膠隆鼻術中常見的因假體下滑引起的鼻尖穿出等情況；而且膨體材料本身有較強的抗張性，即使是在體內存留很長時間的情況下，也可以被完整地取出。[2]

但是在另一方面，ePTFE的多孔結構也給術后感染的發生和治療帶來了巨大的困難。其22μm的直徑可以讓平均直徑1μm的細菌很容易地在其中存留，但卻阻止了平均直徑為50μm的巨噬細胞進入材料內，從而使得細菌一旦隨材料進入體內，將很難被機體清除。在條件適合時，感染便會發生。而且因為材料的多孔狀結構，感染較易在材料內擴散，并且在沒有血運的情況下，感染在發生后無法通過應用抗生素等治療措施控制，必須取出假體，使手術失敗。如果不及時取出假體，感染可局限形成膿腫，致使局部皮膚軟化、破潰，形成經久不愈的竇道。如果患者抵抗力較差，感染還有可能向鄰近及遠隔部位擴散，尤其是鼻部周圍的靜脈叢沒有靜脈瓣，感染還有可能向顱內侵襲。對某些病例，慢性感染將會表現為局部皮膚反復的紅腫、毛細血管增生、積液、破潰等。因此，ePTFE隆鼻術后發生感染是較為常見，后果也是很嚴重的一個并發癥。

王飏[3]報道一例遠期感染的病例：應用ePTFE作為隆鼻充填材料，隆鼻一年后因局部毛囊炎感染而被取出，分析原因是ePTFE為多孔的材料，當其置入體內后局部的積血即進入微孔內并存留其中，短期內無法被體內組織吸收機化，形成了良好的細菌培養基；在其存在期間若手術操作中有未察覺的污染存在或局部皮膚存在輕微炎癥的話，極易造成感染。路會[4]等人利用簡單的負壓方法使慶大霉素溶液進入到ePTFE特有的多孔結構中，感染發生率明顯低于對照組。

因此，雖然膨體較易感染，但通過仔細分析與細心操作，這一并發癥是完全可以被有效預防的。文獻中報道的感染平均為2.2%。[5]在對照組中我們的感染率（13.3%）遠高于此，分析其可能原因還是在整個圍手術期沒有注意感染預防所造成。而經過經驗積累和總結，重新應用的預防措施從內源性、外源性及醫源性3個方面阻斷了細菌可能的侵入過程。通過細致的病史復習及身體檢查，考慮到患者體內可能造成感染的所有因素并加以預防；雖然膨體在打開包裝前已經過放射線消毒處理，但在手術室內進行雕刻過程時很難保證空氣中或患者呼出的氣體中沒有細菌落在材料之上，因此在置入前通過抗生素加壓預處理，使假體內沒有氣體而使得這一可能不再存在；慶大霉素溶液進入到ePTFE特有的多孔結構中，置入后局部的積血無法進入微孔內，從而阻斷了材料中存在積血的可能；慶大霉素對多種革蘭氏陰性菌及陽性菌都有抑菌或殺菌作用，它通過與細菌核糖體的30S亞基結合，抑制細菌蛋白質的合成來達到良好的抑菌及殺菌功能；傷口縫合、包扎及術后處理嚴密認真，嚴格執行無菌操作以避免醫源性感染。經我們試用此套預防方案后一年，沒有一例術后感染出現，說明這一套方案行之有效，值得推廣借鑒。

4結論

在正確使用的前提下，ePTFE是一種理想的隆鼻用組織代用品材料。雖然多孔結構使其容易造成感染，但通過一系列嚴格的無菌操作可以有效地預防此類并發癥的發生。

[參考文獻]

[1]Jongwook Ham， Philip J， Miller， M.D，F.A.C.S. Expanded polytetrafluoroethylene implants in rhinoplasty: literature review， operative techniques， and outcome[J].Facial Plast Surg， 2003，19(4):331.

[2]Neel HB.Implants of Gore-Tex[J].Arch Otolaryngol，1983，109(2):427.

[3]王 飏，梁克偉，邱 濤，等. 鼻整形中應用膨體聚四氟乙烯遠期感染一例[J].實用美容整形外科雜志，1998，9：156-159.

[4]路 會，劉慶陽，高占巍.降低ePTFE隆鼻術后感染發生率的臨床研究[J].中國美容醫學，2006，15：677-678.

[5]Godin，Michael S.MD，S.Waldman，Randolph MD，et al.The Use of Expanded Polytetrafluoroethylene(Gore-Tex) in Rhinoplasty: A 6-Year Experience[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1995，121:118-121.

[收稿日期]2007-10-23[修回日期]2007-12-14

編輯/何志斌

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。”