鼻翼組織缺損自體材料修復方法進展

鼻位于顏面正中，高聳突出，是面部美學結構的關鍵組成部分，其外形的完整對容貌美起著決定性的作用。鼻翼缺損作為鼻部整形、修復的重要內容之一，越來越受到人們的關注。

1病因

鼻翼組織“缺損”，既包括組織“缺少”、“不足”，也包括組織“受損”。一些先天性及發育性疾病，如

先天性面裂、半側顏面萎縮綜合征等，患側鼻組織發育不良，鼻翼較健側明顯短小，產生畸形。由于鼻部突出于顏面，周圍缺乏其他組織保護，時有外傷造成鼻翼缺損。另外鼻部炎癥、腫瘤經治療及手術后也常遺留鼻翼組織缺損。

2修復原則

鼻翼部及其周圍的形態較復雜，有鼻翼溝、鼻翼緣和鼻唇溝等形態，此處皮下脂肪少，皮下有大翼軟骨支撐，使鼻翼形成一個向外拱起的貝殼狀形態，所以對鼻翼缺損的修復要獲得較理想的形態比較困難。鼻翼缺損修復的手術要點是襯里、外被皮膚和鼻支架三個主要組成部分的重建，手術要根據缺損的部位及程度進行綜合考慮。手術設計者，應遵循鼻部美學分區，缺損邊緣盡量與區域界線相一致，要考慮到修復后鼻翼飽滿外拱的形態、雙側的對稱性、鼻和顏面整體的協調、供受區皮膚顏色的一致、瘢痕的隱蔽等因素。

3方法

鼻翼缺損修復方法主要可歸納為三種：即皮片修復、皮瓣修復和運用耳廓復合組織瓣修復。

3.1皮片修復：于缺損上方切取以缺損緣為蒂的組織瓣向下翻轉構成缺損部的鼻翼襯里，外植全層或斷層皮片。植皮區打包固定，7～12天拆除包扎。游離植皮適應于鼻翼小部分缺損、非全層缺損，但不宜用于有鼻軟骨或鼻骨外露的病例。因皮片修復鼻翼缺損在色澤、彈性、豐滿度等方面不能令人滿意，現已較少單獨運用皮片移植修復鼻翼缺損。為獲得相對較好的術后效果，游離植皮皮源最好取自耳后，因為此處皮膚色澤與面部相似，皮下組織薄，瘢痕隱蔽。如耳后無條件者也可取上臂內側皮膚。

3.2皮瓣修復

3.2.1鼻唇溝皮瓣：包括隨意型皮瓣和帶面動脈的軸型皮瓣。根據缺損的部位及范圍設計皮瓣，利用鼻缺損周圍瘢痕組織瓣翻轉作襯里。按切口線切取皮瓣，充分游離后旋轉覆蓋缺損區。切取軸形鼻唇溝皮瓣則以面動脈為軸線設計切口，切開皮膚至肌肉層下，將面動脈包含于皮瓣及蒂部中，制成蒂在上或下的島狀皮瓣，通過皮下隧道移至缺損區，供區直接拉攏縫合。術后鼻孔內填塞硅膠管成型鼻孔[1]。鼻唇溝瓣在鼻翼缺損的修復中有其獨到價值[2-3]，適用于鼻翼較大面積的皮膚缺損或全層缺損的修復。首先該皮瓣血運豐富；其次質地柔軟，轉移方便，而且是就近取材，顏色一致性好；再次是手術操作不復雜，供區可直接縫合。缺點是對長胡須者皮瓣切取受影響；修復較大的全層鼻翼缺損時，由于缺乏鼻翼軟骨的支撐造成鼻翼形態不飽滿。

3.2.2額部皮瓣：包括額部皮瓣直接轉移、供區游離植皮和預擴張額部皮瓣轉移兩種。額部皮瓣轉移術前需先探測眶上及滑車上動脈的額部分支，根據血管走行、鼻翼缺損大小及蒂部長度設計皮瓣，以一側滑車上動脈或眶上動脈為蒂，旋轉皮瓣修復缺損，供區采用游離移植皮片覆蓋。術后1～3個月待皮瓣在受區成活良好后行斷蒂修整，也可于術中去除蒂部上皮形成島狀瓣，經鼻背皮下隧道轉移至缺損區進行修復。預擴張額部皮瓣修復者，一期于前額埋置適當大小擴張器，埋置深度宜在帽狀腱膜下，且一定要在血管蒂的深面。注水擴張充分后二期行擴張皮瓣轉移，供區直接拉攏縫合。額部皮瓣適用于鼻翼大部缺損或鼻下端大部缺損者。該部位皮膚質地致密，血供豐富，后期攣縮小，多數情況下無需用軟骨支架也可保持再造鼻外形的挺直。其缺點是供區植皮易出現色素沉著，形成新的瘢痕[1]。預擴張額部皮瓣在擴張期起到了良好的延遲作用，不僅加強了皮瓣的血供，而且供區可直接拉攏縫合，無需植皮，但一般用于全鼻再造。

3.2.3顳部皮瓣：包括以顳淺血管為蒂的顳部島狀皮瓣和以眼輪匝肌為蒂的顳部島狀皮瓣。前者術前需探測顳淺動脈額支分布，按照血管走行設計皮瓣。皮瓣蒂部為帶顳淺動脈額支血管的軟組織，皮瓣穿過顴部皮下隧道至鼻部修復缺損。后者取下瞼緣切口，在眼輪匝肌淺層分離并顯露眼輪匝肌眶部，再將顳部皮瓣向內解剖分離至眶部眼輪匝肌下，分離肌肉蒂至適當長度，形成以眼輪匝肌眶部為蒂的島狀皮瓣，通過皮下隧道轉移至缺損區。供區一般可直接縫合，過大則行游離植皮覆蓋[1]。顳區皮瓣較薄，質地柔軟，折疊后不顯臃腫，能形成較好的襯里，適用于鼻翼全層或洞穿性缺損，但顳區遺留瘢痕。眼輪匝肌蒂顳部皮瓣手術操作較顳淺血管為蒂的皮瓣更簡便易行，可一期完成手術，且皮瓣蒂部走行區的瘢痕更隱蔽。

3.2.4耳后皮瓣：術前探查顳淺動脈和耳后動脈的行徑及吻合部位，利用上述兩動脈末端之間的血管吻合網，并根據缺損范圍設計位于同側耳后的島狀皮瓣，切取皮瓣，皮瓣蒂部為顳淺血管與耳后血管吻合的筋膜軟組織，將皮瓣穿過顴部皮下隧道轉移至鼻部修復缺損，亦有使用耳后皮瓣游離移植修復[4]。耳后皮瓣由耳后動脈與顳淺動脈吻合支供應耳后乳突區皮膚形成。該皮瓣的最大優點是供區瘢痕隱蔽在耳后，對面部外觀的影響較小，皮瓣薄，皮瓣色澤與鼻部皮膚接近，可用于鼻翼較大缺損或同時伴鼻尖、鼻小柱缺損者。但該皮瓣蒂部較長，血供類型較復雜且存在變異，并穿過皮下隧道，術后壞死的可能性較大[1]。

3.2.5逆行耳前皮瓣：按鼻翼缺損大小于耳前供區設計皮瓣。先沿皮瓣設計的前緣切開，初始切口在發際內向上延長，分離皮瓣遠端顳淺動、靜脈蒂，在耳前切口分離位于皮瓣之下的顳淺動、靜脈的近端。鼻旁受區作切口分離面動、靜脈。利用鼻缺損周圍瘢痕組織瓣翻轉作襯里。皮瓣斷蒂，覆蓋受區，蒂部血管與面動靜脈端端吻合[5]。耳前皮膚由顳淺動脈分支供血，以顳淺血管近端為蒂設計耳前皮瓣其血管蒂較短，不能滿足血管吻合需要，而以顳淺動脈遠端為蒂，可延長顳部頭皮切口獲得比較長的血管蒂。該皮瓣質地柔軟、皮膚薄，與鼻部皮膚較吻合，供區切口比較隱蔽，適用于鼻翼較大缺損或伴鼻尖缺損者。但皮瓣在選擇適當血管分支作為血管蒂組成時常有困難，是該皮瓣的難點和不足。

3.2.6遠位皮瓣：上臂內側皮瓣一期手術根據鼻翼缺損設計皮瓣，利用鼻缺損周圍瘢痕組織瓣翻轉作襯里。切取皮瓣，抬起上臂以抱頭位使皮瓣和受區接近，皮瓣遠端修復鼻翼缺損，皮瓣蒂部卷曲形成皮管，皮瓣下部的創面多可拉攏縫合，抱頭位石膏固定。術后2周行皮瓣血供阻斷試驗后，術后3周若皮瓣顏色、質地良好，可直接斷蒂。帶蒂食指背側皮瓣一期手術利用鼻缺損周圍瘢痕組織瓣翻轉作襯里，皮瓣設計以第1、2腕掌關節基底部至食指掌指關節橈側的連線為皮瓣軸線，旋轉點在鼻咽窩橈動脈腕背支發出第一掌背動脈處。依據缺損情況設計皮瓣大小，在伸指肌腱淺面切取皮瓣并形成帶皮膚的筋膜蒂部。抬起上臂，使鼻缺損處與手背靠近，將皮瓣帶蒂轉移至鼻部，皮瓣遠端修復鼻翼缺損，供區全厚皮覆蓋，打包包扎，抱頭位石膏固定[6]。二期手術同上臂內側皮瓣。

對于面部周圍皮膚已被破壞，無合適供區或患者不愿意用面部作為供區修復鼻缺損者，可采用其他部位的帶蒂皮瓣轉移修復，其中上臂遠位皮瓣和食指背側皮瓣是較好選擇。其共同優點是取材豐富，皮瓣血供好，安全性高，供區可直接縫合或行皮片移植封閉創面，供區瘢痕相對較隱蔽。但皮瓣色澤與鼻部區別大。食指背側皮瓣薄，較易塑形；上臂皮瓣較厚，局部形態臃腫，需多次修整。治療中有2周左右的強迫性姿勢固定，療程較長，患者痛苦較大。

3.3耳廓復合組織瓣

3.3.1耳廓復合組織瓣游離移植：確定鼻翼缺損需修復的范圍，切除或切開鼻翼缺損處瘢痕，剖開缺損緣，游離出皮膚皮下層、軟骨層、粘膜及粘膜下層。在同側或對側耳廓上份，根據缺損大小，銳性楔形切取全層耳廓復合組織瓣。立即與準備好的受區按粘膜、軟骨、皮膚皮下層分層對端間斷縫合，適當加壓包扎，鼻孔塞硅膠管成形，耳廓供區分層間斷縫合，術后二周拆線。應用耳廓復合組織瓣游離移植修復鼻翼缺損，無論在色澤、質地、軟硬度、厚度、彎曲度和組織結構等方面均與鼻翼組織相近[7]，手術一次完成，治療時間短，可保持突出的外形和光滑的游離緣，具有明顯優點。但術后移植物有一定縮小，且耳廓切除過多將導致明顯的繼發畸形。此外，耳廓復合組織瓣的移植面積也有較大限制，有學者認為移植物寬度超過1.5cm則易發生缺血、壞死[8]，有報道復合組織中的任何一點距受區的最近距離大于0.5cm即可能發生血運障礙[9-10]。因此適用于修復鼻翼較小缺損及全層缺損。

3.3.2反流軸型島狀耳廓復合組織瓣:術前探測滑車上動脈、眶上動脈、顳淺動脈及其分支、相互間吻合支的走向，根據鼻翼設計切取耳廓及皮膚的大小和部位。鼻翼部缺損區周圍的瘢痕全部切除。按設計的血管走向切開皮膚，顯露血管，分離到吻合支處應多保留筋膜蒂，以保證耳廓組織的血供。分離完畢后，經過較為寬大的額、鼻部皮下隧道，將耳廓瓣轉移于鼻翼缺損處縫合，妥善包扎。鼻腔內填適量碘仿紗條，耳廓瓣鼻翼面打包堆加壓包扎。耳部供區可直接縫合[11]。眶上動脈供血的反流軸型島狀耳廓瓣，是以眶上動脈→吻合支→顳淺動脈額眶支→顳淺動脈主干、耳支為蒂的耳廓瓣，血運豐富，成活可靠，也不受移植面積限制，可修復較大范圍的鼻翼缺損[12]，手術一期完成，術后鼻翼形態良好，具有突出優點。但是，對于額顳部燒傷較深、血管已受損或鼻背部瘢痕，使血管蒂通過的隧道難以通暢，或鼻梁、鼻尖很高者，通過的血管蒂會增加鼻梁的高度，雖然鼻翼缺損已獲修復，但影響整個鼻部的形象，不宜選用這一術式。

3.3.3吻合血管的逆行顳淺動脈耳廓復合組織瓣：術前依據鼻翼缺損的位置和大小設計耳廓復合組織。手術按照耳前切口入路，在設計組織瓣的上下分離出顳淺動、靜脈血管，逆行血管蒂的長度取決于鼻缺損受區血管解剖的情況。鼻缺損受區通過鼻唇溝切口游離面動靜脈以備吻合，若未能分離出可供吻合的血管，則解剖同側下頜緣下方的面動、靜脈主干。將游離的耳廓瓣移植到鼻受區，和該區面動脈、靜脈做端端吻合，耳廓供區直接拉攏縫合或耳后帶蒂皮瓣轉移修復[5]。吻合血管的游離耳廓瓣是以從腮腺淺葉深面穿出的顳淺動脈在SMAS淺面，從耳前走向顳部，在外耳輪腳部發出數支細小分支供應耳廓上1/3組織為解剖基礎[13]。由于蒂部血供充足，可修復較大鼻翼缺損，血管蒂走行不經鼻背部，不受鼻背部條件的限制[14]，適用面較廣。但手術操作難度較大，微血管吻合后出現皮瓣壞死的幾率較帶蒂皮瓣高。

4小結和展望

鼻翼缺損是一種常見的鼻下部畸形，其修復涉及表面及襯里。Yotsuycuagi等[15]提出東方人鼻部美容分區與西方人不同，可劃分為鼻根、鼻背、鼻端、鼻小柱和雙側鼻翼，以此分區為基準行鼻翼缺損修復，手術后其外觀與正常更接近。對于鼻翼缺損的修復，應根據臨床實際情況，從患者對手術效果的要求、缺損的實際大小、創周瘢痕情況、供區情況、患者年齡、對手術的耐受能力以及醫師的經驗水平等方面綜合考慮。馬永光、李健寧等[7]根據鼻部美容分區提出的原則是:缺損外界不超過鼻翼中外1/3時，選用耳廓復合組織瓣游離移植修復；當鼻翼缺損向外超過鼻翼中外1/3，向內達到鼻端區或估計翻轉局部皮瓣后襯里缺損的寬度大于1cm時，宜選用鼻唇溝薄皮瓣修復；如缺損范圍向內接近中線，向上超過鼻翼區達到鼻背區時，即應選用其他方法修復。一般而言，鼻翼缺損面積較小且患者對手術效果要求較高時，考慮用耳廓復合組織瓣游離移植或局部鼻唇溝皮瓣轉移修復，缺損較大時可選用反流軸型島狀耳廓復合組織瓣、吻合血管的逆行顳淺動脈耳廓復合組織瓣修復，如患者顳區皮膚較松弛時，可選用眼輪匝肌蒂顳區皮瓣修復；伴鼻尖、鼻小柱缺損也可考慮逆行耳前皮瓣；額部皮瓣適于全鼻或半鼻再造；如果患者不愿接受面部其他部位新的瘢痕及年齡較輕者，可以選用上臂皮管或食指背側皮瓣修復，耳后皮瓣的修復效果也較好，供區瘢痕也不明顯。

總之，無論采取何種方法，目前運用自體材料修復鼻翼缺損始終是一種“拆東墻、補西墻”的修補方法，在鼻翼缺損得到修復的同時伴隨的是非受創區域的“破壞”、正常組織器官的變形或是新的瘢痕出現。我們期待隨著組織工程的進一步發展，組織工程化、個性化的自體修補材料將真正實現微創、原位、理想的鼻翼缺損修復。

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[收稿日期]2007-12-19 [修回日期]2008-03-10

編輯/李陽利