利用指軸型復合組織瓣修復拇指多指畸形

[摘要]目的：總結利用指軸型復合組織瓣修復拇指多指畸形的手術方法。方法：從形態、大小近似的兩拇指遠端至兩指分叉處設計切口線，去除兩指相鄰的各半側皮膚軟組織及一側拇指的指骨、肌腱，保留另一側拇指的指骨、肌腱，利用兩指相離部分所形成的復合組織瓣，相互對合包繞指骨、肌腱，完成拇指多指畸形的修復。結果：所有復合組織瓣全部成活，拇指形態、功能得到了良好的修復。結論：利用指軸型復合組織瓣對部分拇指多指畸形的修復是一種可供選擇、效果較好手術方法。

[關鍵詞]拇指多指畸形；軸型復合組織瓣

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）03-03

Repairing of thumb duplication with axial pattern complex tissue flap

SONG Bao-qiang， HAN Yan， XIA Wen-sen，YANG Li，LI Yong， SHU Mao-guo， PAN Yong， CAI Yan-li

(Department of Plastic Surgery， Xijing Hospital， the Fourth Military Medical University. Xi'an 710032， China)

Abstract：ObjectiveTo summarize surgical ways to repair thumb duplication by axial pattern complex tissue flap of thumb. Methods The incision line was designed from the far-end to the joint of two balanced and symmetrical thumbs. Adjacent Half side of skin parenchyma of two thumbs and phalange and tendon of unilateral thumb were excised while phalange and tendon of the other side were reserved. The axial complex tissue flaps which formed from the remaining lateral portions of two thumbs were connected with each other to cover the reserved phalange and tendon.ResultsAll complex tissue flaps survive， shape and function of thumbs are repaired well. ConclusionSome thumb duplication could be repaired by axial pattern complex tissue flap of thumb， it is an alternative and preferably effective surgical way.

Key words: thumb duplication; axial pattern complex tissue flap

先天性拇指多指畸形是最常見的多指畸形[1-2]，由于拇指在手功能、形態中的特殊作用，對拇指多指畸形進行功能和形態的雙重修復有著重要的意義[3]。我們利用指軸型復合組織瓣對19例拇指多指畸形進行了修復，取得了較好的效果，現將有關手術方法介紹如下。

1臨床資料

先天性拇指多指畸形患者19例，其中男性12例，女性7例，年齡4個月～18歲，平均年齡2.5歲，其中單側拇指多指畸形15例，雙側拇指多指畸形4例。按Wassel分類[4]，3例為Wassel I型，7例Wassel II型，5例為Wassel III型，4例為Wassel IV型。16例單側拇指多指畸形中，畸形的拇指呈分叉狀或輕度蟹足樣，兩拇指大小、形態較為相近。3例雙側拇指多指畸形中均有一只手的兩畸形拇指明顯不對稱，另一只手兩畸形拇指較為對稱。對于明顯不對稱的拇指畸形我們采用了保留主干指，切除贅生指后直接縫合的方法，不在本文的總結范圍內。因而本文總例數為19例，其中右手11例，左手8例。

2手術方法

2.1手術設計：根據外觀形態及X片指骨特征，選其中一側形態、位置更接近正常的拇指作為保留指（以該指位于尺側為例）。該指除橈側半（與橈側指拇指相鄰的部分）指甲、甲床、皮膚軟組織去除外，其余組織均予以保留。而與之相對的位于橈側的畸形指則只保留該指橈側半指甲、甲床、皮膚軟組織（其中含橈側指固有血管、神經），其余組織包括該指指骨、與尺側拇指相鄰的尺側半指甲、甲床、皮膚軟組織均予以切除，肌腱視術中具體情況予以切除或利用。切口線設計自兩拇指最遠端分別沿兩指中線（矢狀線）向近端延伸，于兩指分叉近端匯合，注意自兩指甲根至交匯處切口線設計為相互嵌合的折線，以防術后直線瘢痕攣縮而引發手指功能障礙。

2.2 手術修復：手術在止血帶下進行，以減少術中出血。沿設計的切口線切開指甲、甲床、皮膚、皮下組織，注意勿傷及尺側拇指肌腱，切除兩指相鄰各半側的皮膚軟組織，剔除橈側拇指指骨，如果是Wassel IV型，應注意保護橈側掌指關節囊及魚際肌止點，去除近節指骨后將上述組織固定于保留指近節指骨橈側，封閉關節腔，恢復關節的穩定性，并防止術后掌指關節尺偏畸形。必要時，橈側拇指肌腱可用于關節囊的封閉，否則，將予以切除。利用已剔除指骨的橈側拇指所形成的軸型復合組織瓣（含有橈側指固有血管、神經）與尺側拇指另一半指甲、甲床、皮膚、皮下組織相互對合后全層縫合，完成多指畸形的修復（如圖1）。在剝離橈側拇指復合組織瓣時，注意保護該側甲床勿受損，以防術后指甲變形。

2.3 術后處理：根據出血情況術區放置皮片引流，并給予必要的加壓包扎。術后前3天給予地塞米松靜脈滴注以減輕組織水腫、改善皮瓣血運，同時予以必要的支持對癥、預防感染治療。

2.4 術后隨訪：對7例患者手術后6個月的恢復情況進行了隨訪，6例外觀形態滿意，無感覺、功能障礙， 1例患者出現了瘢痕攣縮，導致拇指指間關節輕度屈曲畸形，行瘢痕松解、Z成形術后畸形得到矯正。

3典型病例

某女，2歲，主因右手拇指先天性多指畸形入院。入院查體：一般情況可，心、肺、腹未見異常。專科檢查：右手拇指自遠節指中段以遠分為兩指，分開的兩指大小、形態近似，均有完整的指腹、指甲及甲襞（圖2A），兩側指甲斜形相對。右拇指近節指外形略粗于健側拇指，指間關節至拇指分叉處明顯粗于健側。掌指關節、指間關節無明顯功能障礙，感覺無異常。X片顯示：右手拇指近節指骨自中遠1/3處分叉為兩部分（Wassel III型），與兩個分開的遠節指骨分別形成兩個完整的指間關節（該關節軟組織外觀仍為一個整體，在遠節指中段以遠才分為兩指）。入院后各項檢查無異常，于基礎加指神經阻滯麻醉下行拇指多指畸形矯正術。根據外觀形態及X片顯示，決定保留尺側拇指指骨、指間關節及肌腱。切口線設計位于兩指中線，甲根近端至兩指交叉處設計為相互嵌合的折線（如圖2A）。沿設計的切口線切開指甲、甲床、皮膚、皮下組織，保留尺側拇指指骨、指間關節及肌腱，去除兩指相鄰各半側的皮膚軟組織，剔除橈側拇指遠節指骨及近節指骨遠端分出的橈側部分，用保留的橈側指間關節囊重新封閉尺側指間關節。將橈側所形成的含有血管、神經的軸型復合組織瓣與尺側拇指的尺側半指甲、甲床、皮膚、皮下組織相互對合，全層縫合，完成多指畸形的修復（如圖2B）。術后術區放置皮片引流、加壓包扎，常規預防感染、支持對癥治療。術后2天拔除引流、9天拆除縫線，患者痊愈出院。

4討論

多指畸形是最常見的先天手畸形之一，一般男性多于女性，單側多于雙側，右側多于左側。多指畸形在我國有很高的發病率，約10/萬，其中拇指多指畸形最為常見[5]。由于拇指在手部美學及功能方面的重要作用，從形態和功能角度探討拇指多指畸形的修復方法有著重要意義。

通常情況下，拇指多指畸形的修復有多種方法 [6-7]：直接切除贅生指后縫合傷口；楔形切除兩個對稱的畸形拇指中間部分、對合相離的外側組織并縫合；保留明顯不對稱畸形拇指中的主干指，去除贅生指，用贅生指所形成的皮瓣與保留指組合形成新的拇指等。手術方法的選擇要視畸形的具體情況而定，這些方法也各有優缺點[8-9]，直接切除可能會導致拇指形態不佳，關節部位處理不當可能還會引起尺偏或橈偏畸形；楔形切除中間部分、對合外側組織的方法，雖然拇指形態有較大程度的改善，但可能會引發拇指掌指關節或指間關節的功能障礙，指甲也可能出現變形，對于嚴重的蟹足樣畸形修復難度較大；利用贅生指皮瓣與保留指組合形成拇指的方法，同樣存在形態外觀不佳等問題。

本文所采用的方法是在“Bilhaut-Cloquet”技術基礎上的改進，主要做法是在保留主干拇指的骨、關節、肌腱的基礎上，利用兩個畸形拇指各半側所形成的復合組織瓣相互對合修復拇指。該方法的應用須重視相關細節的處理：畸形修復涉及關節時，應保護關節囊及側副韌帶的完整性，利用上述組織有效封閉關節腔，保持指間關節及掌指關節的穩定性；對于WasselIV型，去除橈側近節指骨后，在重建掌指關節囊的同時，須重新固定魚際肌止點、縫合拇外展肌腱，修復拇外展及對掌功能 [10]。該方法對拇指多指畸形的修復有一定的優勢：由于修復的拇指是利用兩畸形指各半側所形成的復合組織瓣對合而成，其外觀形態明顯好于單純截指，兩復合組織瓣的瓦合在一定程度上減輕了保留指的尺偏或橈偏畸形；該方法保留了一套完整的指骨、關節、肌腱，最大程度保留拇指的功能，遠期效果明顯好于楔形切除中間部分骨組織的手術方法。該方法也存在一定的不足：由于將兩指的甲床、甲板同時切開并縫合，后期有指甲變形的風險；縱向的瘢痕攣縮也會引起繼發畸形及功能障礙，但在兩側皮瓣對接處行鋸齒狀縫合可有效避免或減輕這種情況的發生；由于是僅保留了一側的骨、關節、肌腱，術后仍然有拇指的尺偏或橈偏的可能；該做法更適于大小、形態對稱或接近的畸形拇指的修復，對于明顯不對稱的拇指畸形，只能采用保留主干指，切除贅生指后直接縫合，或利用用贅生指所形成的皮瓣與保留指組合進行修復。

總之，利用指軸型復合組織瓣對先天性拇指多指畸形的修復是一種可供選擇的多指畸形修復方法，其更適合于大小形態接近的多指畸形的修復。由于拇指多指畸形的臨床表現復雜，形態外觀各異，手術方法的選擇應視畸形的分型及具體特點來決定，在外觀形態改善的同時，重視指間關節、掌指關節、拇外展及拇對掌等功能的重建，強調拇指形態和功能的雙重修復[11]。

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[收稿日期]2007-11-09[修回日期]2008-03-06

編輯/張惠娟