比較兩種經乳暈路徑乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出術

[摘要]目的：比較兩種經乳暈不同路徑行乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出手術的效果。方法：2007年1月～2007年7月期間，共35例已育女性患者接受經乳暈路徑聚丙烯酰胺水凝膠取出手術。隨機分為兩組，其中18例采用乳暈緣下半環切口入路，17例采用經乳暈中線切口入路。比較二者手術時間、術后乳房外形，部分隨訪患者應用B超檢查比較殘留注射物情況。結果：二者平均手術時間無差異。采用乳暈中線切口入路較乳暈緣切口入路組保留乳房外形效果更好，瘢痕更加隱蔽。所有隨訪患者于術后3～6月接受B超復查，提示無明顯注射物殘留。結論：和常規經乳暈緣切口相比，乳暈中線切口入路在美學方面有明顯優勢。

[關鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠；并發癥；隆乳術

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）03-03

Comparison of two trans-areola approaches in breast polyacrylamide hydrogel removing operations

ZENG Ang， QIAO Qun， BAI Ming， ZHANG Hai-lin， ZHU Lin， FANG Bai-rong， LI Wei-wei

(Department of Plastic Surgery， Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100032， China)

Abstract： ObjectiveTo compare the trans-areola-median approach with the conventional approach in breast polyacrylamide hydrogel removing operations. Methods35 patients were randomly allocated into two groups. Group A received breast polyacrylamide hydrogel removing operations through a conventional semi-periareola approach， while group B through a new areola-median approach. In the latter approach， the breast glandular tissues were split and the dissection were made directly posterior to the breast parenchyma.ResultsThe operative time， the perioperative complications， the post-operative breast shape and the residual hydrogel were compared between groups， which produce no statistically significant difference. As for the post-operative breast aesthetic appearance， the group B shows a more satisfactory result.ConclusionThe areola-median approach is as the same efficient as the conventional semi-periareola approach in dealing with the polyacrylamide hydrogel injected patients. In addition， the former approach has a superior advantage in aesthetics.

Key words: polyacrylamide hydrogel(PAHG);complication;augmentation mammoplasty

20紀末，聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術從東歐國家引入中國。由于注射方法和所需設備簡單、易于開展、利益回報豐厚，這種新型隆乳方法迅速在各小醫院及美容門診開展起來。長期應用于臨床后，注射隆乳術的許多并發癥得以報道，如局部腫塊、注射物移位、疼痛、感染、乳房形態破壞等。經過長期不良事件監測后，國家藥品食品監督管理局于2006年全面停止了聚丙烯酰胺水凝膠的臨床注射應用[1]。隨著國家權威機構的明確表態，越來越多的患者擔心體內注射物的潛在危險，要求手術取出。2006年和2007年，乳房注射物取出手術形成一個新的高峰。

目前，乳房注射物取出術仍首選開放式手術。其中，經乳暈下半環切口入路文獻報道較多[2-3]，臨床上應用最為廣泛。這種方法具有腺體破壞小、手術暴露充分等優點。但是，術后常有患者抱怨乳房形態破壞明顯，亦成為其不足之處。如何選擇一個有效、形態破壞性小的手術入路成為擺在許多整形外科醫師面前的一個難題。筆者在廣泛開展經乳暈緣切口入路的基礎上，嘗試一種新的經乳暈中線的手術入路，并將其和常規方法入路做出比較。

1臨床資料

2007年1月～2007年7月期間，共有35例已生育、無明顯感染表現女性患者入選分組。采用擲硬幣法隨機分配手術入路。A組共18例，平均年齡30歲（26～36歲），采用常規經乳暈下半緣切口入路。B組共17例，平均年齡32歲（27～38歲），采用經乳暈中線切口入路。手術由2位高年資醫生施行。記錄各組不同病例的手術時間、圍手術期并發癥等?；颊叱鲈呵坝墒中g醫生評價其乳房形態?；颊咝g后于3～6月隨訪，行B超檢查注射物殘留情況。

2手術方法

2.1 經乳暈下半緣切口入路技術要點：采用乳暈下半緣切口(圖1)，切開皮膚皮下后，于乳腺淺筋膜層向下皺襞方向分離，至乳腺邊緣后，切開腺體，于胸肌表面分離，將整個乳腺后腔隙充分暴露。分離過程中所有凝膠樣物質均予銳性切除。

2.2 經乳暈中線切口入路：切口設計為乳暈中線，至乳頭基底時改為乳頭基底內側半環形切口。于乳腺筋膜淺面剝離乳腺上極區域。將上方腺體縱向劈開，進入腺體后，于胸肌表面分離，將乳腺后腔隙內及胸肌內凝膠樣物質銳性切除（圖2）。

3結果

3.1 手術時間的比較：A組平均時間為：122.3min，B組為120.0min，兩組數據經檢驗后符合正態分布，應用SPSS軟件行t檢驗，A組標準差為35.1，B組標準差為31.4，t值為0.203，P值為0.84（P＞0.05），提示無統計學顯著性差異。

3.2 如出現以下情況則視為圍手術期并發癥：血腫、感染、傷口愈合不良等。A組圍手術期并發癥為2例（11.1%），均為血腫，B組無明顯并發癥發生（0%）。

3.3 術后7日乳房形態評價：A組中發現3例（16.7%）出現不同程度乳頭乳暈結構向下牽拉表現，B組中僅第1例(5.9%)患者出現乳頭乳暈偏斜現象。

3.4 隨訪情況：其中，A組有8位患者隨訪，隨訪率為44.4%，平均隨訪期3.75月（2～6月）；B組有4位隨訪，隨訪率為29.4%，平均隨訪期3.6月，（2～6月）。B超結果如提示大于1cm×1cm殘留結節則視為陽性，否則視為陰性。結果A、B兩組均無陽性病例。A組隨訪8例中，3例(37.5%)瘢痕不明顯，而5例(62.5%)出現色素脫失；B組4例(100%)瘢痕均不明顯（圖3）。

4討論

4.1 聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術可能導致多種并發癥，如出血、感染、硬結、游走、胸大肌炎、疼痛等[4]。其中，部分并發癥是由于注射技術性因素所致，而也有部分可能和材料本身有關[5]。故目前較多學者認為，對于癥狀、體征明顯的患者，是乳房內注射物取出手術的較強的適應證。開放式手術由于具有直視下操作的優勢，取出效果更為徹底，目前得到普遍推廣。開放式手術的切口選擇主要有兩種：經乳房下皺襞切口[6]和經乳暈切口。由于黃種人皮膚易于形成瘢痕，前者少用。我們也僅在乳房后間隙水凝膠下移至腹部時才考慮選擇這種切口。經乳暈切口文獻報道較早、較多，目前已成為一種經典的乳房注射物取出手術入路。

4.2 經乳暈切口入路水凝膠取出術多采用乳暈緣下半緣切口，分離乳腺下、外象限，掀起乳腺下極，進入腺體后間隙。這種方法的特點在于：保留乳腺導管的完整性，將乳腺實質作為一個整體掀起，暴露乳腺后間隙，從而直視下完成水凝膠取出手術。但是，經過長期的臨床應用，我們也逐漸觀察到這種手術入路也有一些缺點，如：乳頭乳暈結構變形、牽拉的情況較多，?？蓪е滦g后乳房外形不佳；乳房下皺襞破壞嚴重，出現兩側不對稱或下極凹陷也多見。進一步分析乳頭乳暈結構變形、受牽拉現象的原因可能包括：①切口的位置：由于切口位于乳暈緣下半環，故切口攣縮可能導致乳暈緣正?；《雀淖儯M而改變乳暈的形狀；②腺體牽拉：由于腺體下極被銳性離斷，再次對合時任何位置偏差都可能導致腺體對乳暈的牽拉，進而導致乳頭乳暈結構的變形。而導致乳腺下極及下皺襞形態欠佳的因素可能包括：①水凝膠由于重力作用侵蝕乳腺下半球更多一些，因此術中對下半球腺體的去除也會更多一些，最終由于腺體組織的缺乏而導致乳房外形的破壞，但此點和手術入路關系不大；②一個更為重要的原因在于破壞了乳房下皺襞結構的完整性，而術者又常對下皺襞重建重視不夠，這一點是采用乳暈緣下半環切口的一個重要缺陷。

4.3 我們采用的經乳暈中線切口入路很大程度上克服了乳暈緣下半環切口的缺點。這兩種入路從表面上看都是經乳暈進入乳腺后，僅僅是切口位置的不同，但實質上存在較大差別：①手術路徑不同：乳暈緣下半環切口經腺體下半球表面達到下皺襞后，才能向上返折進入腺體后，路徑長，副損傷多，對下皺襞破壞明顯；而乳暈中線切口徑直通過上方的腺體垂直進入腺體后，路徑直接，手術操作更加便捷，可保留乳房下皺襞的完整性，但可能破壞乳腺導管的連續性；②暴露效果不同：乳暈緣下半環切口對乳腺下半象限暴露效果較好，對上半象限則欠佳，故術中常需要助手費力拉鉤，處理乳腺上象限的問題，這也會加重切口皮緣損傷，導致術后色素沉著等現象形成。而經乳暈中線路徑則可直接暴露腺體后中央區域范圍，稍許輔助牽拉即可觀看到乳腺后各個象限，故更為直接。

采用乳暈中線切口入路的另一個明顯優點在于瘢痕的隱蔽性。乳暈緣下半環切口長度為πR（R為乳暈半徑，r為乳頭半徑）；而乳暈中線切口實際長度為[（2R-2r）+πr]，小于前者，且由于乳暈基底切口的隱蔽性，外觀上實際只能觀察到上、下兩段分別長為（R-r）的切口。這種直線瘢痕被打斷的效果在實際病例中觀察非常明顯。

4.4 雖然經乳暈中線入路乳房注射物取出手術具有明顯優勢，但不建議應用于下列情況：有（再）生育要求者，因會影響哺乳功能；乳房下象限皮下有注射物者。故臨床選擇適應證時應緊密參考患者本人意愿及影像學資料（MRI最為理想）。

和常規經乳暈緣下半環切口入路相比，經乳暈中線切口入路乳房注射物取出術具有手術路徑更為直接、暴露充分、乳房形態保留好、瘢痕更加隱蔽等優點。在適應證選擇恰當的情況下，選擇這種入路可以達到更為理想的臨床效果。

[參考文獻]

[1]國家食品藥品監督管理局文件(注射用)的通告. 關于停止生產銷售和使用聚丙烯酰胺水凝膠[J]. 中華整形外科雜志， 2006.

[2]Qiao Q， Wang X， Sun J， et al. Management for postoperative complications of breast augmentation by injected polyacrylamide hydrogel[J]. Aesthetic Plast Surg， 2005， 29: 156-161.

[3]孫寶東， 喬 群， 岳 潁，等. 聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發癥的處理[J]. 中華整形外科雜志， 2004， 20(3): 200-202.

[4]Cheng NX， Wang YL， Wang JH， Zhang XM， Zhong H. Complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel[J]. Aesthetic Plast Surg， 2002， 26: 375-382.

[5]Zhao Y， Qiao Q， Yue Y， Kou X， Liu Z. Clinical and histologic evaluation of a new injectable implant: hydrophilic polyacrylamide gel[J]. Ann Plast Surg，2004， 53: 267-272.

[6]麥 慧. 聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發癥的原因分析及處理[J]. 中華整形外科雜志， 2006， 22(4): 276-278.

[收稿日期]2007-12-29[修回日期]2008-03-06

編輯/張惠娟