腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)兒童足踝部皮膚組織缺損

[摘要]目的：總結(jié)探討臨床運用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)兒童足踝部皮膚組織缺損的療效。方法：對10例兒童足踝部皮膚組織缺損的病例，采用帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)。皮瓣面積最大11cm×8cm，最小6cm×4cm。結(jié)果：10例皮瓣全部存活，達(dá)到皮膚組織缺損修復(fù)及骨骼、肌腱良好覆蓋的效果。隨訪3個月～2年，平均1年，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，皮瓣外觀及踝關(guān)節(jié)功能均滿意。結(jié)論：該皮瓣血運可靠，手術(shù)操作及設(shè)計簡便，不損傷小腿的主要血管，可理想修復(fù)兒童足踝部皮膚軟組織缺損。

[關(guān)鍵詞]腓腸神經(jīng)；營養(yǎng)血管皮瓣；皮膚組織缺損；修復(fù)；足踝

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）03-03

Skin flap with sural nerve vasa vasorum for repairing defect of skin and soft tissues of ankle area in children

XIONG Bing-gang， XIE Wen-wei， YAO Han-gang， LI Sheng-cheng， LIAO De-yun，LI Zai-xue， LI Ming-hua， SU Chang-yao

（Department of Orthopaedics，Shilong People`s Hospital of Dongguan City， Dongguan 523321，Guangdong，China）

Abstract:Objective To investigate the clinical application of the skin flap with sural nerve vasa vasorum for repairing defect of skin and soft tissues of ankle areain children.MethodsWe repaired the soft tissue defect by the skin flap with sural nerve vasa vasorum， 10 children patients associated with cutaneous injury and soft tissue defect of ankle were cured. The sizes of the flaps used ranged from 11cm×8cm to 6cm×4cm.ResultsAll the cases were totally survival. All soft tissue defects were repaired and their accompanied bone and tendon exposure healed. With follow-up from 3~24months in all cases， the skin quality， colour， ankle function and appearence were satisfactory. ConclusionThis flap is ideal for repairing defect of skin and soft tissues of ankle area in children， for it had reliable blood supply， convenient in design and no damage to the major arteries.

Key words: sural nerve；nutrient vessel flaps；soft tissue defect；repair；ankle

足踝部皮膚組織缺損在骨科臨床中經(jīng)常遇到。因局部軟組織少，損傷后容易導(dǎo)致皮膚軟組織缺損，且常伴有骨骼、肌腱外露及感染。由于該處皮膚質(zhì)地厚韌、不易滑動、局部可供轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面皮膚組織有限，修復(fù)相當(dāng)困難。自1999年起我們運用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)成人小腿下1/3及足踝部皮膚組織缺損，取得滿意療效。但對于兒童類似病例，我們治療則較保守，考慮到兒童創(chuàng)面愈合自身修復(fù)能力強，一般經(jīng)換藥至創(chuàng)面有肉芽生長再采用游離植皮修復(fù)。這樣雖然可以達(dá)到消滅創(chuàng)面目的，但療程長，愈后往往是不穩(wěn)定的貼骨瘢痕，影響兒童生活質(zhì)量。所以我們考慮運用此類皮瓣于兒童足踝部創(chuàng)面修復(fù)。自2002年3月～2007年8月共收治兒童足踝部皮膚組織缺損患者10例，均采用帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀筋膜皮瓣予以修復(fù)，療效滿意。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組10例，男8例，女2例。年齡3～12歲，平均6歲。全部為外傷后皮膚組織缺損或一期手術(shù)后皮膚組織壞死。外傷原因：摩托車及自行車車輪絞傷6例，汽車車輪壓傷2例，高墜落的玻璃切割傷1例，摩托車排氣管燙傷1例。皮膚軟組織缺損部位：外踝及跟部外側(cè)區(qū)5例，足跟及足底后半部3例，外踝下足外側(cè)區(qū)2例。全部病例均有肌腱或骨質(zhì)外露，合并肌腱斷裂或缺損5例，合并外踝及跗骨骨折4例，以上兩種合并癥均有的共3例，嚴(yán)重感染1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1.皮瓣設(shè)計：以外踝尖與跟腱連線中點為A點，以腘窩中點為B點，AB連線為皮瓣軸線，以外踝上5～7cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，根據(jù)創(chuàng)緣長軸方向的近心端至旋轉(zhuǎn)點的長度確定血管蒂的長度，在供區(qū)軸線兩側(cè)設(shè)計比創(chuàng)面大20%左右的皮瓣，并在皮瓣蒂部保留0.5cm皮膚，皮瓣形如網(wǎng)球拍狀。

1.2.2.皮瓣形成及轉(zhuǎn)移：先切開皮瓣的近心端，找到小隱靜脈切斷結(jié)扎，并把靜脈兩側(cè)伴行的腓腸神經(jīng)切斷，保護(hù)圍繞靜脈及神經(jīng)的縱行血管網(wǎng)，在深筋膜下掀起皮瓣，隨時用絲線縫合深筋膜與皮下真皮層，防止皮瓣分層剝離。向遠(yuǎn)側(cè)掀起皮瓣后，觀察小隱靜脈及腓腸神經(jīng)走行方向，調(diào)整術(shù)前皮瓣設(shè)計軸線，切開皮瓣至旋轉(zhuǎn)點之間的皮膚，保留1cm窄條狀皮膚于真皮下向兩側(cè)分離，保留蒂部寬2.5cm筋膜蒂。旋轉(zhuǎn)點附近分離時觀察吻合支位置，注意勿損傷腓動脈的穿支血管。切開創(chuàng)緣與旋轉(zhuǎn)點皮膚，真皮下分離，向兩側(cè)掀起，皮瓣明道轉(zhuǎn)移，蒂部皮膚形如隧道蓋，與明道切緣縫合。蒂部供區(qū)直接拉攏縫合，皮瓣供區(qū)植皮打包固定。

2典型病例

患兒，男，7歲。因“右足踝部外傷術(shù)后皮膚組織缺損伴感染5天”入院。患兒被摩托車車輪絞傷右足踝部至皮膚組織撕脫傷，當(dāng)時外院行清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后創(chuàng)面未完全關(guān)閉，且出現(xiàn)創(chuàng)緣皮膚進(jìn)一步壞死及感染情況。于術(shù)后5天轉(zhuǎn)入我院。診斷：①右外踝、跟部外側(cè)皮膚組織缺損；②右側(cè)腓骨長短肌肌腱部分缺損；③右外踝撕脫性骨折。經(jīng)抗感染及清創(chuàng)換藥處理，創(chuàng)面相對干凈（見圖1）。于2007年5月9日靜脈全麻下行“腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+游離跟腱移植修復(fù)腓骨長短肌腱術(shù)”。術(shù)后情況見圖2。術(shù)后予抗炎、疏通血管等對癥治療。術(shù)后12天拆線，皮瓣及植皮均成活。術(shù)后1個月復(fù)查（見圖3），皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，皮瓣外形及踝關(guān)節(jié)功能均滿意。

3結(jié)果

本組10例皮瓣全部存活，達(dá)到皮膚組織缺損修復(fù)及骨骼、肌腱良好覆蓋的效果。隨訪3個月～2年，平均9個月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，皮瓣外觀及踝關(guān)節(jié)功能均滿意。

4討論

4.1 皮瓣設(shè)計的解剖基礎(chǔ)及血供特點：1992年Mas-quelet[1]和Bertelli[2]首次報道了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用。皮神經(jīng)的血管構(gòu)筑與皮膚血供密切相關(guān)已成共識，皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)與神經(jīng)皮穿支及神經(jīng)內(nèi)血管廣泛吻合組成皮神經(jīng)血管軸，據(jù)此可以設(shè)計帶血供的島狀皮瓣。腓腸神經(jīng)由腓腸中間皮神經(jīng)及腓神經(jīng)交通支在小腿中1/3或下1/3交匯形成。鐘世鎮(zhèn)等[3]認(rèn)為，在腓腸神經(jīng)走行中，有兩條縱行的血管網(wǎng)伴行，一條是腓腸神經(jīng)旁的節(jié)段血管形成的鏈狀吻合，另一條是神經(jīng)內(nèi)的營養(yǎng)血管形成的吻合網(wǎng)，每一血管網(wǎng)都發(fā)出分支與相鄰的筋膜血管網(wǎng)形成吻合，這些豐富的血管吻合網(wǎng)，是腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。在踝部，眾多的肌皮穿支及直接皮動脈進(jìn)入深筋膜血管網(wǎng)，并與皮神經(jīng)營養(yǎng)血管在深筋膜層形成豐富的側(cè)支吻合。該皮瓣切取時以皮神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)與深筋膜層血管網(wǎng)在足踝部的側(cè)支吻合為血供基礎(chǔ)。

4.2 利于皮瓣成活的注意事項

4.2.1 皮瓣設(shè)計要點：切取的皮瓣掀起后，其皮膚、皮下脂肪及深筋膜層還有一定的厚度，因此，所取皮瓣面積應(yīng)比缺損區(qū)增加10%～l5%［4]。而兒童皮膚組織伸縮性更強，皮瓣的設(shè)計其大小應(yīng)為創(chuàng)面的120％左右，才能很好修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣蒂的長度，應(yīng)略長于從皮瓣旋轉(zhuǎn)點到軟組織缺損近端的距離。

4.2.2 皮瓣切取的要點：皮瓣切取時，由于筋膜皮瓣特殊的血供特點和解剖基礎(chǔ)，對深筋膜層的有效保護(hù)十分重要，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們認(rèn)為，在切開深筋膜后，應(yīng)立即將皮下組織和深筋膜層縫合固定數(shù)針，以防止皮下組織和深筋膜分離而影響皮瓣血供，甚至可以帶上少量肌袖用于保護(hù)深筋膜肌皮穿支。

4.2.3 小隱靜脈的處理：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在逆形轉(zhuǎn)移應(yīng)用時，小隱靜脈遠(yuǎn)端是否需結(jié)扎阻斷，各家說法不一[5]。展望等[6]報道認(rèn)為小隱靜脈留在皮瓣內(nèi)有害而無利，主張在蒂部結(jié)扎小隱靜脈以減輕皮瓣的回流壓力。而李光早等[7]通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)小隱靜脈在外踝后方存在交通支與脛后靜脈相通，該皮瓣旋轉(zhuǎn)點皆位于外踝上方，不會損傷交通支，故不主張結(jié)扎小隱靜脈。本組有3例小隱靜脈于創(chuàng)面內(nèi)斷裂缺損，另外7例未做小隱靜脈結(jié)扎。主要考慮到游離、結(jié)扎該靜脈會破壞其周圍的血管網(wǎng)，進(jìn)而有可能影響皮瓣血供。本組術(shù)后皮瓣皆未出現(xiàn)瘀血、水泡等靜脈回流障礙及術(shù)后足踝部長期水腫等現(xiàn)象。因此對于兒童病例我們不主張結(jié)扎小隱靜脈。

4.3 皮瓣的優(yōu)缺點與臨床運用選擇：兒童足踝部深在的軟組織缺損的修復(fù)一直是難題。長期以來許多學(xué)者為此設(shè)計出多種不同的手術(shù)方式，如交腿皮瓣、筋膜瓣、足背皮瓣等[6]。然而這些手術(shù)方式或需要在強迫體位下做長時間的固定，或需犧牲一條主要血管，而且存在操作難度大、皮瓣存活有風(fēng)險、皮瓣臃腫等缺點。隨著顯微外科的發(fā)展，雖可利用游離皮瓣和肌皮瓣移植術(shù)，但需成熟的顯微外科技術(shù)，而且無論是游離還是島狀肌皮瓣會犧牲肢體主要血管，手術(shù)時間較長。而帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀筋膜皮瓣在某種程度上克服了以上缺點。不僅對小面積皮膚缺損具有較好療效[9]，該皮瓣還可以滿意地覆蓋小腿下1/3、內(nèi)外踝、足跟及足底后半?yún)^(qū)的軟組織缺損，且可以恢復(fù)良好的保護(hù)性感覺，供區(qū)可一期植皮修復(fù)。皮瓣缺點是需犧牲一條主要回流靜脈及1～2條皮神經(jīng)，此外小腿供瓣區(qū)及大腿或腹股溝供皮區(qū)創(chuàng)傷相對較大，且后期遺留瘢痕。

總之，該皮瓣質(zhì)地適宜；血管蒂長、恒定，血供豐富，成活可靠，不犧牲主干血管；對供區(qū)功能無不良影響；手術(shù)簡單、省時、易行，是修復(fù)兒童足踝部較為理想的方法。

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[收稿日期]2007-11-28[修回日期]2008-03-10

編輯/張惠娟