醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)怎么賠

保監(jiān)會(huì)、衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局日前聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，雖然目前還無(wú)定論在全國(guó)推廣的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)面目如何，不過(guò)將以先行試點(diǎn)的北京為參照，并以人保公司的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)條款為藍(lán)本，希望使讀者對(duì)這個(gè)陌生的險(xiǎn)種有更多的了解。

保險(xiǎn)公司通過(guò)醫(yī)院賠償患者

根據(jù)人保推出的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)條款，醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，“ 因執(zhí)業(yè)過(guò)失造成患者人身?yè)p害，由患者或其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)、依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償?！睋?jù)了解，患者與保險(xiǎn)公司在申請(qǐng)理賠時(shí)并無(wú)直接聯(lián)系，患者應(yīng)該向醫(yī)院申請(qǐng)理賠，醫(yī)院再到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，而不是患者直接向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)。在理賠過(guò)程中，患者也并非從保險(xiǎn)公司處直接得到賠償，保險(xiǎn)公司賠償?shù)氖轻t(yī)院，醫(yī)院則再賠償患者。

以往患者和醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛后，主要有3種解決途徑：一是和醫(yī)院“私了”；二是申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定；三是到法院起訴。“私了” 的結(jié)果或許對(duì)患者及家屬并不有利，醫(yī)院可能拒絕賠付或賠付過(guò)少，而整個(gè)糾紛過(guò)程中患者及家屬又投入了太多精力，結(jié)果得不償失。

醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的初衷便是為了解決“私了”問(wèn)題與醫(yī)院承擔(dān)的巨大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，在已經(jīng)施行強(qiáng)制投保的北京，按照《北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見》，在患者提出理賠后，保險(xiǎn)公司應(yīng)委托“醫(yī)療糾紛調(diào)解處理機(jī)構(gòu)”出面，做出理賠判斷；另外，保險(xiǎn)公司能夠分擔(dān)醫(yī)院的損失，使得醫(yī)院經(jīng)濟(jì)問(wèn)題得到緩解，患者得到賠付的可能性就更大。

免責(zé)條款：精神損害只賠30％

根據(jù)人保財(cái)險(xiǎn)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的“責(zé)任免除”條款，被保險(xiǎn)人及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者在診療護(hù)理期間的人身?yè)p害無(wú)過(guò)失，但由于發(fā)生醫(yī)療意外造成患者人身?yè)p害而承擔(dān)的民事賠償責(zé)任，保險(xiǎn)公司不予理賠。

舉例來(lái)說(shuō)，王先生在醫(yī)院就診期間發(fā)生了醫(yī)療意外，受到了人身?yè)p害，其醫(yī)生沒(méi)有過(guò)失，但法院判定其醫(yī)生要負(fù)有“民事賠償責(zé)任”，那么這個(gè)賠償就由醫(yī)院或醫(yī)生自己“掏腰包”，保險(xiǎn)公司不予理賠。

另外，人保的“理賠處理”條款中，規(guī)定精神損害賠償只能為賠償限額的30％或以下。具體來(lái)看，人保的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償限額為每人 30萬(wàn)元，當(dāng)患者要求醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對(duì)其“精神損害”進(jìn)行賠償時(shí)，保險(xiǎn)公司最高能夠支付給醫(yī)院的只能為9萬(wàn)元。

其他還有一些特殊情況，是保險(xiǎn)公司不會(huì)進(jìn)行理賠的。一類是外界特殊事件導(dǎo)致的損失，人為的比如罷工、騷亂、盜竊、搶劫等，自然災(zāi)害的有地震、雷雨、洪水等。另外一類是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員一些違規(guī)操作導(dǎo)致的后果，比如醫(yī)務(wù)人員使用未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械，或使用被感染的血液制品，還有，不以治療為目的的診療護(hù)理活動(dòng)，以上這些行為所造成患者人身?yè)p失，保險(xiǎn)公司也不理賠。

賠償限額：每人總計(jì)

不超過(guò)33萬(wàn)元

保單條款中應(yīng)該注意的還有，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療責(zé)任賠償限額有“ 累計(jì)”處理，也就是說(shuō)，每次賠付金額都要算入累計(jì)限額中。

根據(jù)投保醫(yī)院病床數(shù)的不同，累計(jì)的賠償限額也有變化。比如人保規(guī)定，30張到100張病床的醫(yī)療責(zé)任累計(jì)賠償限額為30萬(wàn)元，101張到400張病床為60萬(wàn)元，以此往上分段增長(zhǎng)，最高累計(jì)賠償限額是300 萬(wàn)元，對(duì)應(yīng)2000張病床以上。另外，還規(guī)定每人的責(zé)任限額不得超過(guò) 30萬(wàn)元。

除醫(yī)療責(zé)任賠償外，還有另外的法律費(fèi)用賠償。而與醫(yī)療責(zé)任賠償一樣，法律費(fèi)用賠償也有累計(jì)限額，也按照病床數(shù)分段增加。30張到100張病床的累計(jì)限額為3萬(wàn)元，101張到400張為6萬(wàn)元，之后繼續(xù)分段增長(zhǎng)，最高為2000張病床以上的30萬(wàn)元。另外，每次法律賠償限額為3萬(wàn)元。

保險(xiǎn)公司給予理賠時(shí)，需要醫(yī)院提供患者完整病例資料、傷殘程度證明、患者的書面索賠申請(qǐng)等。所以，患者屆時(shí)也應(yīng)配合醫(yī)院做好材料的準(zhǔn)備工作。

附加保險(xiǎn)：

醫(yī)療意外也可獲賠

人保在醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)上有一個(gè)附加險(xiǎn)，為彌補(bǔ)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)中的“醫(yī)療意外”。

在這個(gè)附加險(xiǎn)中，“醫(yī)療意外”被定義為4種具體的情況。一是在診療護(hù)理過(guò)程中由于病情或患者體質(zhì)特殊而發(fā)生的“難以預(yù)料或在預(yù)料之中但難以防范”的不良后果；二是按照正常的技術(shù)規(guī)范操作，仍然發(fā)生難以避免的并發(fā)癥或者治療意外；三為應(yīng)用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，仍然發(fā)生無(wú)法預(yù)料或難以防范的不良后果；最后一種情況是在危急情況下為搶救危重患者生命而采取的緊急措施所造成的不良后果。

雖然附加險(xiǎn)覆蓋了多種意外情況，但是在以下幾種情況下保險(xiǎn)公司是沒(méi)有理賠責(zé)任的：無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成的不良后果；因患者一方原因延誤診療導(dǎo)致的不良后果；經(jīng)患者或其近親屬同意，對(duì)患者實(shí)施實(shí)驗(yàn)性診療發(fā)生的不良后果。

附加險(xiǎn)的醫(yī)療賠償限額比醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)要低，但也是按病床數(shù)分段設(shè)定保額，30張到100張病床對(duì)應(yīng)的累計(jì)保額為9萬(wàn)元，101張到400張為18萬(wàn)元，之后分段對(duì)應(yīng)的保額為36萬(wàn)元、54萬(wàn)元、72萬(wàn)元，最高的累計(jì)保額是90萬(wàn)元，對(duì)應(yīng)2000張以上病床數(shù)。另外每人賠償限額9萬(wàn)元。

法律費(fèi)用賠償限額，按病床數(shù)分段對(duì)應(yīng)的索賠限額為9000元、1. 8萬(wàn)元、3.6萬(wàn)元、5.4萬(wàn)元、7.2萬(wàn)元，最高為9萬(wàn)元。每次索賠限額為9000元。（據(jù)《新聞晨報(bào)》）

編輯/吳雨