醫療責任險怎么賠

保監會、衛生部和國家中醫藥管理局日前聯合發布《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》，雖然目前還無定論在全國推廣的醫療責任險面目如何，不過將以先行試點的北京為參照，并以人保公司的醫療責任險條款為藍本，希望使讀者對這個陌生的險種有更多的了解。

保險公司通過醫院賠償患者

根據人保推出的醫療責任險條款，醫務人員在診療護理活動中，“ 因執業過失造成患者人身損害，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請、依法應由被保險人承擔民事賠償責任時，保險人根據本保險合同的約定負責賠償。”據了解，患者與保險公司在申請理賠時并無直接聯系，患者應該向醫院申請理賠，醫院再到保險公司申請理賠，而不是患者直接向保險公司申請。在理賠過程中，患者也并非從保險公司處直接得到賠償，保險公司賠償的是醫院，醫院則再賠償患者。

以往患者和醫院發生醫療糾紛后，主要有3種解決途徑：一是和醫院“私了”；二是申請醫療事故鑒定；三是到法院起訴。“私了” 的結果或許對患者及家屬并不有利，醫院可能拒絕賠付或賠付過少，而整個糾紛過程中患者及家屬又投入了太多精力，結果得不償失。

醫療責任險的初衷便是為了解決“私了”問題與醫院承擔的巨大經濟風險，在已經施行強制投保的北京，按照《北京市實施醫療責任保險的意見》，在患者提出理賠后，保險公司應委托“醫療糾紛調解處理機構”出面，做出理賠判斷；另外，保險公司能夠分擔醫院的損失，使得醫院經濟問題得到緩解，患者得到賠付的可能性就更大。

免責條款：精神損害只賠30％

根據人保財險醫療責任險的“責任免除”條款，被保險人及其醫務人員對患者在診療護理期間的人身損害無過失，但由于發生醫療意外造成患者人身損害而承擔的民事賠償責任，保險公司不予理賠。

舉例來說，王先生在醫院就診期間發生了醫療意外，受到了人身損害，其醫生沒有過失，但法院判定其醫生要負有“民事賠償責任”，那么這個賠償就由醫院或醫生自己“掏腰包”，保險公司不予理賠。

另外，人保的“理賠處理”條款中，規定精神損害賠償只能為賠償限額的30％或以下。具體來看，人保的醫療責任險賠償限額為每人 30萬元，當患者要求醫院及醫務人員對其“精神損害”進行賠償時，保險公司最高能夠支付給醫院的只能為9萬元。

其他還有一些特殊情況，是保險公司不會進行理賠的。一類是外界特殊事件導致的損失，人為的比如罷工、騷亂、盜竊、搶劫等，自然災害的有地震、雷雨、洪水等。另外一類是針對醫務人員一些違規操作導致的后果，比如醫務人員使用未經國家有關部門批準的藥品、消毒藥劑和醫療器械，或使用被感染的血液制品，還有，不以治療為目的的診療護理活動，以上這些行為所造成患者人身損失，保險公司也不理賠。

賠償限額：每人總計

不超過33萬元

保單條款中應該注意的還有，保險公司對醫療責任賠償限額有“ 累計”處理，也就是說，每次賠付金額都要算入累計限額中。

根據投保醫院病床數的不同，累計的賠償限額也有變化。比如人保規定，30張到100張病床的醫療責任累計賠償限額為30萬元，101張到400張病床為60萬元，以此往上分段增長，最高累計賠償限額是300 萬元，對應2000張病床以上。另外，還規定每人的責任限額不得超過 30萬元。

除醫療責任賠償外，還有另外的法律費用賠償。而與醫療責任賠償一樣，法律費用賠償也有累計限額，也按照病床數分段增加。30張到100張病床的累計限額為3萬元，101張到400張為6萬元，之后繼續分段增長，最高為2000張病床以上的30萬元。另外，每次法律賠償限額為3萬元。

保險公司給予理賠時，需要醫院提供患者完整病例資料、傷殘程度證明、患者的書面索賠申請等。所以，患者屆時也應配合醫院做好材料的準備工作。

附加保險：

醫療意外也可獲賠

人保在醫療責任險上有一個附加險，為彌補醫療責任險中的“醫療意外”。

在這個附加險中，“醫療意外”被定義為4種具體的情況。一是在診療護理過程中由于病情或患者體質特殊而發生的“難以預料或在預料之中但難以防范”的不良后果；二是按照正常的技術規范操作，仍然發生難以避免的并發癥或者治療意外；三為應用現有醫學科學技術，仍然發生無法預料或難以防范的不良后果；最后一種情況是在危急情況下為搶救危重患者生命而采取的緊急措施所造成的不良后果。

雖然附加險覆蓋了多種意外情況，但是在以下幾種情況下保險公司是沒有理賠責任的：無過錯輸血感染造成的不良后果；因患者一方原因延誤診療導致的不良后果；經患者或其近親屬同意，對患者實施實驗性診療發生的不良后果。

附加險的醫療賠償限額比醫療責任險要低，但也是按病床數分段設定保額，30張到100張病床對應的累計保額為9萬元，101張到400張為18萬元，之后分段對應的保額為36萬元、54萬元、72萬元，最高的累計保額是90萬元，對應2000張以上病床數。另外每人賠償限額9萬元。

法律費用賠償限額，按病床數分段對應的索賠限額為9000元、1. 8萬元、3.6萬元、5.4萬元、7.2萬元，最高為9萬元。每次索賠限額為9000元。（據《新聞晨報》）

編輯/吳雨