藥價(jià)虛高的成因及治理模式探討

[摘要] 針對(duì)藥價(jià)虛高問(wèn)題，雖然國(guó)家對(duì)市場(chǎng)定價(jià)的藥品多次實(shí)行政府干預(yù)，但因現(xiàn)行藥品價(jià)格形成機(jī)制的缺陷及藥品流通體制和利益補(bǔ)償機(jī)制中相關(guān)政策缺失等因素，限制了對(duì)藥價(jià)虛高問(wèn)題的有效解決。根據(jù)藥價(jià)虛高的市場(chǎng)表現(xiàn)，挖掘其深層的社會(huì)根源，提出治理模式的路徑選擇。

[關(guān)鍵詞] 藥品銷售 虛高定價(jià) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 價(jià)格監(jiān)管

一、關(guān)于藥品售價(jià)市場(chǎng)問(wèn)題的提出

藥品價(jià)格虛高是“十七大”重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的“三高”問(wèn)題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20多年來(lái)，我國(guó)人均收入提高了十幾倍，而藥品價(jià)格卻上漲了100～200倍。由于藥品是兼具商品性與公益性的易壟斷商品，其價(jià)格的形成及市場(chǎng)價(jià)格的管理的復(fù)雜性，以及與人民群眾生活水平和生活質(zhì)量息息相關(guān)的直接性，表明藥價(jià)已不僅僅是一個(gè)單純的價(jià)格問(wèn)題，而是一個(gè)政策指向下的制度安排問(wèn)題，是歷史積累的深層次矛盾和向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌過(guò)程中新出現(xiàn)問(wèn)題的疊加。雖然為整頓藥品市場(chǎng)價(jià)格秩序，降低藥品虛高價(jià)格，自1997年始，政府已在全國(guó)范圍連續(xù)實(shí)行了22次藥品強(qiáng)制削價(jià)，然而由于藥品價(jià)格在制度安排上存在的先天不足，它的邊際效應(yīng)日益遞減，藥品價(jià)格虛高問(wèn)題并未從根本上得到解決，反而因其持續(xù)上漲，導(dǎo)致藥品市場(chǎng)價(jià)格秩序混亂，極大地影響了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生保健水平，其主要表現(xiàn)是：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品高于社會(huì)零售藥店；

2.經(jīng)包裝改造的同種同規(guī)格藥品價(jià)格要明顯高于簡(jiǎn)裝的老品牌；

3.同類藥品由于不同廠家而產(chǎn)生價(jià)格差異；

4.同一規(guī)格型號(hào)藥品因不同的進(jìn)貨渠道而價(jià)格不一，一般藥店與平價(jià)藥店的價(jià)格差異更大。

當(dāng)然，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，由于進(jìn)貨渠道、營(yíng)銷手段的不同，同一商品在同一市場(chǎng)出現(xiàn)價(jià)格差異是正常的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象，但同一種類藥品在同一時(shí)間、同一市場(chǎng)存在巨大差價(jià)，是絕對(duì)不正常的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象，不能不引起社會(huì)的重視。

2007年“3.15”期間，筆者在沈陽(yáng)市皇姑區(qū)的長(zhǎng)江北街、北陵大街北及泰山路一帶最大的六家大藥房中，就中藥中兩味常見(jiàn)藥天麻和仙茅做了一下調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每10克天麻（片劑）與每10克仙茅的價(jià)格，在個(gè)別藥房差額巨大，最高價(jià)與最低價(jià)之間相差3～6倍。國(guó)家發(fā)改委2006年在修改中的《藥品定價(jià)辦法》中規(guī)定終端加價(jià)率不超過(guò)15％，個(gè)別藥房的銷售價(jià)顯然已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出國(guó)家規(guī)定的加價(jià)率。

藥價(jià)虛高決不僅僅表現(xiàn)在某一城市，某一地區(qū)，而是目前在全國(guó)范圍內(nèi)反映普遍而廣泛的一個(gè)不容忽視的大問(wèn)題，已成為老百姓不能忍受之痛，根治藥價(jià)虛高的頑癥迫在眉睫。

二、構(gòu)成藥價(jià)虛高的成因分析

藥價(jià)虛高指藥品價(jià)格偏離價(jià)值所形成的過(guò)高水平。我國(guó)藥價(jià)虛高問(wèn)題，盡管目前尚缺乏相應(yīng)的參照標(biāo)準(zhǔn)，但針對(duì)我國(guó)藥品價(jià)格不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于生產(chǎn)成本，而且政府最高限價(jià)也遠(yuǎn)高于藥品中標(biāo)價(jià)格等現(xiàn)象，就不難看出藥價(jià)虛高的社會(huì)現(xiàn)實(shí)。其結(jié)果是：藥品市場(chǎng)的供過(guò)于求與價(jià)格虛高并存；在質(zhì)量相同情況下價(jià)格越高反而越有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力；藥價(jià)虛高與制藥行業(yè)經(jīng)營(yíng)困難并存，這種與經(jīng)濟(jì)學(xué)原理相背離的藥價(jià)運(yùn)行方式，讓消費(fèi)者醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)越來(lái)越大，也使許多藥品生產(chǎn)企業(yè)處于虧損狀態(tài)。究其成因有以下幾個(gè)方面：

1.藥品的特殊性決定了藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的不充分性和藥品市場(chǎng)的壟斷性。由于藥品需求的絕對(duì)性和藥品缺乏可替代性，導(dǎo)致了藥品需求的價(jià)格彈性極低，無(wú)法產(chǎn)生由供需雙方?jīng)Q定的均衡價(jià)格，市場(chǎng)機(jī)制不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。此外，我國(guó)藥品銷售的85%都是通過(guò)醫(yī)院銷售的，形成了醫(yī)院的買方壟斷和在醫(yī)藥行業(yè)流通鏈條中的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位，醫(yī)院在與生產(chǎn)企業(yè)和消費(fèi)者進(jìn)行交易時(shí)，具有很強(qiáng)的討價(jià)還價(jià)能力。在醫(yī)患之間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)利用其對(duì)疾病與藥品的信息優(yōu)勢(shì)，提高藥品的銷售價(jià)格，對(duì)患者過(guò)度醫(yī)療，多用藥、用貴藥；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)之間，醫(yī)院又會(huì)利用其終端銷售的壟斷地位，降低藥品的購(gòu)進(jìn)價(jià)格。在信息不對(duì)稱、競(jìng)爭(zhēng)非均衡的醫(yī)藥市場(chǎng)上，政府面臨放松規(guī)制與加強(qiáng)規(guī)制的兩難抉擇。

2.藥品流通秩序混亂，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)的過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)。在打破計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下形成的三級(jí)批發(fā)加零售的銷售體制后，始終沒(méi)有確立清晰的藥品現(xiàn)代流通體制改革目標(biāo)模式。一方面是過(guò)于重視藥品的商品性，而把藥品作為一般商品全面放開(kāi)經(jīng)營(yíng)的政策，使藥品市場(chǎng)秩序混亂。過(guò)多的藥品經(jīng)營(yíng)流通環(huán)節(jié)和過(guò)多的沒(méi)有經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的交易主體，直接加大了藥品流通中的不良成本，降低了流通效率，提高了藥品價(jià)格。另一方面，制藥企業(yè)低水平重復(fù)建設(shè)嚴(yán)重，生產(chǎn)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重趨同，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，大量生產(chǎn)能力閑置，產(chǎn)能過(guò)剩分?jǐn)偟剿幤穬r(jià)格構(gòu)成中的比重越來(lái)越大，推動(dòng)價(jià)格上揚(yáng)。在利益驅(qū)動(dòng)下，不少療效好、價(jià)格低的藥品被擠出市場(chǎng)，形成了劣藥驅(qū)逐良藥現(xiàn)象。由于沒(méi)有完善、成熟的流通體制，不規(guī)范的競(jìng)爭(zhēng)行為大行其道，將不良競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)生的成本轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者。

3.藥品價(jià)格形成機(jī)制的缺陷與政策缺失?，F(xiàn)行藥品定價(jià)依據(jù)是社會(huì)平均成本，但由于藥品生產(chǎn)的專業(yè)性和差異性，社會(huì)平均成本難以計(jì)算，致使藥品定價(jià)依據(jù)難以測(cè)定。此外，在審批和備案的管理模式下，政府定價(jià)部門對(duì)生產(chǎn)企業(yè)虛列成本、多計(jì)費(fèi)用缺乏有效的審查和監(jiān)管手段，無(wú)法掌握企業(yè)的真實(shí)成本，價(jià)格主管部門只能根據(jù)企業(yè)報(bào)送的成本資料再加上規(guī)定的差率制定藥品價(jià)格，刺激了醫(yī)院和各個(gè)流通環(huán)節(jié)加價(jià)銷售藥品特別是高價(jià)藥的熱情。對(duì)進(jìn)口藥、合資藥、國(guó)產(chǎn)新藥的審批與藥品合理定價(jià)脫節(jié)，藥品審批與藥品定價(jià)之間缺少溝通和協(xié)調(diào)，使不少藥品定價(jià)存在很大盲目性和隨意性。目前還沒(méi)有找到可供參考的市場(chǎng)成交價(jià)，以確定最高限價(jià)的有效機(jī)制。

4.利益補(bǔ)償機(jī)制的錯(cuò)位是藥品價(jià)格虛高的根本性因素。我國(guó)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為盈利性和非盈利性進(jìn)行管理，政府舉辦的非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益補(bǔ)償有三個(gè)來(lái)源：財(cái)政補(bǔ)償、藥品銷售收入、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。由于財(cái)政補(bǔ)償長(zhǎng)期以來(lái)難以到位，調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又面臨一定的壓力（事實(shí)上我們現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格既不能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能和勞動(dòng)價(jià)值，又沒(méi)有拉開(kāi)檔次），醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值補(bǔ)償?shù)闹饕獊?lái)源就是藥品銷售收入，這種以藥養(yǎng)醫(yī)的做法，在客觀上對(duì)現(xiàn)行的藥品購(gòu)銷方式及其伴生的虛高定價(jià)行為起到了縱容作用。

以上現(xiàn)象表明，由市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)和政府定價(jià)兩種價(jià)格形式構(gòu)成的藥品價(jià)格形成機(jī)制是藥品價(jià)格虛高的內(nèi)生機(jī)制，藥品價(jià)格虛高所產(chǎn)生的嚴(yán)重后果是眾多矛盾的外在表現(xiàn)，價(jià)格形成機(jī)制、藥品流通體制和利益補(bǔ)償機(jī)制中的不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致市場(chǎng)機(jī)制在藥品生產(chǎn)、流通和消費(fèi)方面不能發(fā)揮應(yīng)有的作用，造成市場(chǎng)失靈、社會(huì)效率下降和社會(huì)資源的浪費(fèi)，加重了患者和國(guó)家的負(fù)擔(dān)，影響了社會(huì)的和諧與穩(wěn)定。

三、解決藥價(jià)虛高的路徑選擇

藥品價(jià)格是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到方方面面的利益調(diào)整，既要考慮消費(fèi)者用藥利益，也要兼顧醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，更要支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療事業(yè)的承受能力。特別在定價(jià)方面實(shí)施改革，要考慮成本因素、比價(jià)關(guān)系和競(jìng)爭(zhēng)因素，積極尋找政府定價(jià)與市場(chǎng)調(diào)節(jié)之間的最佳結(jié)合點(diǎn)，合理引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和消費(fèi)者都成為制度改革的受益者。

1.以控制政策目標(biāo)為主，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)藥品價(jià)格的政府管制。要通過(guò)加強(qiáng)政府管理而不是市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)，來(lái)抑制藥品價(jià)格總水平的上升。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)上的壟斷地位和患者對(duì)醫(yī)療需求的剛性特點(diǎn)，采取針?shù)h相對(duì)的抑制政策，以患者支付能力作為控制政策的出發(fā)點(diǎn)，來(lái)重塑醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，建立起市場(chǎng)制約力量。對(duì)市場(chǎng)上競(jìng)爭(zhēng)激烈、不易形成壟斷的藥品價(jià)格可嘗試市場(chǎng)調(diào)節(jié)為主的方式，以達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的，同時(shí)也不會(huì)引起價(jià)格與價(jià)值的嚴(yán)重偏離。在尋找政府定價(jià)與市場(chǎng)調(diào)節(jié)之間的最佳結(jié)合點(diǎn)，合理引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的同時(shí)，政府應(yīng)及時(shí)掌握市場(chǎng)供求動(dòng)向、價(jià)格信息，并向社會(huì)發(fā)布，使消費(fèi)者能夠多方面的獲得大量信息，在醫(yī)院中建立類似證券市場(chǎng)的強(qiáng)制性信息披露制度和類似電信服務(wù)的費(fèi)用清單查詢制度，推行醫(yī)藥價(jià)格明碼標(biāo)價(jià)，從而改善消費(fèi)者與醫(yī)院信息短缺和不對(duì)稱狀況，增加消費(fèi)者博弈力量。

2.合理設(shè)計(jì)藥品現(xiàn)代流通目標(biāo)模式，積極引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)因素。提高藥品市場(chǎng)的集中度和透明度，推進(jìn)藥品分銷企業(yè)的規(guī)模化、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化，加快對(duì)藥品流通全過(guò)程的流程再造，構(gòu)建以信息化引領(lǐng)的藥品現(xiàn)代物流體系，大力發(fā)展醫(yī)藥電子商務(wù)、連鎖經(jīng)營(yíng)、物流配送等現(xiàn)代營(yíng)銷方式，建立一種符合經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律的、少環(huán)節(jié)、低費(fèi)用、高效益的藥品流通體制。同時(shí)改變藥品銷售模式，積極發(fā)展藥品零售業(yè)等一些有益的競(jìng)爭(zhēng)因素，在市場(chǎng)機(jī)制作用下，消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品銷售環(huán)節(jié)中的壟斷地位，改變其不公平、不公正的購(gòu)銷關(guān)系。在現(xiàn)行的藥品招標(biāo)采購(gòu)辦法中，要消除行政干預(yù)、政企不分、主體錯(cuò)位等弊端，建立真正獨(dú)立的招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)。調(diào)整藥品生產(chǎn)格局，制定嚴(yán)格的成本審核制度，建立科學(xué)的符合我國(guó)國(guó)情的藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)成本的評(píng)價(jià)體系，抑制不合理的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本，提高市場(chǎng)準(zhǔn)入條件，規(guī)范藥品市場(chǎng)秩序。

3.提高政府價(jià)格決策的科學(xué)性，深化藥品價(jià)格形成機(jī)制改革。虛高的藥價(jià)混淆了藥品商品與其它商品及藥品商品內(nèi)部的比價(jià)和差價(jià)關(guān)系，使市場(chǎng)無(wú)法通過(guò)價(jià)格信號(hào)正確引導(dǎo)資源配置，造成資源浪費(fèi)。但是單純以降低藥品價(jià)格為手段，并不能真正解決體制上的弊端。國(guó)家發(fā)給委與物價(jià)部門已作出指示，中國(guó)藥品定價(jià)格的管理重心，要逐步從對(duì)藥價(jià)水平的簡(jiǎn)單控制轉(zhuǎn)向?qū)λ巸r(jià)形成機(jī)制的管理，要建立科學(xué)完備的藥品政府定價(jià)體系，提高政府定價(jià)的科學(xué)性，逐步完善定期調(diào)整、審查價(jià)格的制度。同時(shí)不斷擴(kuò)大市場(chǎng)調(diào)節(jié)的作用，保護(hù)和促進(jìn)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制和藥品價(jià)格的市場(chǎng)監(jiān)測(cè)體系，規(guī)范以價(jià)格行為為導(dǎo)向的市場(chǎng)監(jiān)管模式，降低藥品質(zhì)量信用成本和價(jià)格信息成本。

4.加快醫(yī)療體系改革步伐，建立合理的醫(yī)療收費(fèi)補(bǔ)償制度。要積極推行產(chǎn)權(quán)主體多元化，改變盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)，大力發(fā)展盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)放民營(yíng)醫(yī)院，形成各醫(yī)院間進(jìn)行市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的政策與市場(chǎng)氛圍。在經(jīng)營(yíng)管理上，應(yīng)盡早實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)制度，同時(shí)，逐步弱化直至取消藥品銷售對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償功能，理順醫(yī)療服務(wù)與藥品銷售的合理比價(jià)，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售之間直接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，在規(guī)范財(cái)政補(bǔ)償方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，將醫(yī)院門診藥房改為獨(dú)立核算的藥品零售企業(yè)。在保證藥價(jià)合理降低的前提下，適度放開(kāi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償，推廣實(shí)行醫(yī)、藥分開(kāi)核算、分別管理，藥品銷售收支兩條線。對(duì)用量大且與多數(shù)患者關(guān)系密切的藥品實(shí)行集中采購(gòu)公開(kāi)招標(biāo)，以保證藥品質(zhì)量，避免尋租和不廉潔行為，凈化醫(yī)藥市場(chǎng)，使正規(guī)廠家能夠更加順利地?cái)U(kuò)大銷售市場(chǎng)，從體制上根本解決藥品價(jià)格虛高問(wèn)題。

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