乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療現狀

乳腺癌是我國女性高發惡性腫瘤，目前，手術治療為乳腺癌的首選方法。術后上肢淋巴水腫作為腋窩淋巴結清掃和放療的后遺癥，對于外科醫生而言仍然是一項具有挑戰性的問題。同時患者也因此輕則影響生活質量，重則成為殘疾。據報道，按目前的常規乳腺癌改良根治術，術后上肢淋巴水腫的發生率為6％～62％[1-2]，并且發病率隨時間的推移而逐漸增加。術后3～6個月的發病率可從5％上升到11％[3]，77％的乳腺癌患者術后3年內發生了上肢淋巴水腫，之后上肢淋巴水腫的發病率以每年1％的幅度加增[4]。

1淋巴水腫的發生機制

主要是腋窩淋巴引流通路阻斷，大量含蛋白質的淋巴液留滯在組織間隙，致使血管內外膠體滲透壓梯度減少，不能對抗毛細血管的濾過，大量液體進入組織間隙并形成水腫。當組織間隙流體靜水壓增加達到新的平衡時則形成一個高蛋白水腫，但肌肉收縮可阻止液體在筋膜下間隙積聚。高濃度的蛋白質刺激結締組織異常增生，脂肪為大量纖維組織取代，皮膚及皮下組織增厚，皮膚表面角化、粗糙，出現疣狀增生。淋巴細胞和巨噬細胞循環被阻斷，細胞介導的免疫減弱，一旦皮膚破損，富含蛋白質的媒介極易繼發感染，同時也解釋了淋巴水腫肢體為何易于發生淋巴肉瘤的原因[5]。

2淋巴水腫發生的主要原因

主要原因如下：①在清掃腋窩組織時破壞了淋巴管，使上肢淋巴回流障礙。Rubik強調，在清掃腋窩時，不要把腋靜脈外膜剝光，以免損傷兩側的淋巴管。淋巴管損傷后出現上肢繼發性淋巴水腫，肢體繼而出現反復發作的急性淋巴管炎；②雖然清掃腋窩是引起同側上肢水腫的重要因素，但仍有部分患者作同樣的手術卻不發生淋巴水腫，故認為破壞局部微細的淋巴管，腋窩創面積血積液，繼發感染，局部纖維化，瘢痕形成，使局部淋巴管無法再生或無法充分引流淋巴液及組織間隙過多的蛋白質。加之局部免疫功能紊亂更影響了巨噬細胞的功能與活力，無法清除組織間隙過多的水分，而高濃度的蛋白質則吸收了過多的水分，從而導致肢體的進行性腫脹；③腋窩創面愈合過程中產生的組織攣縮、瘢痕增生，壓迫腋靜脈及頭靜脈，引起回流障礙。Hughes等把同側上肢水腫的原因歸咎于靜脈梗阻；④國內報道應用Halsted或Meger縱梭形切口，向上臂延長傾斜太多的切口，使愈合后的切口形成“鷹嘴”狀，繼而形成較大的瘢痕，它不僅影響上肢的外展活動，有時也粘連壓迫腋窩脈管，導致血液淋巴回流障礙。而采用橫切口，上述情況發生明顯改善；⑤術后上臂活動過遲。術后及早力所能及地，有計劃、有步驟地進行上肢功能康復鍛煉，可以促進上肢血液、淋巴回流及循環。反之，則淋巴管的再生遲緩，水腫持續時間較長；⑥術前或術后放療都會造成放射野內的靜脈閉塞，淋巴管破壞，還會因局部肌肉纖維化壓迫靜脈和淋巴管，影響上肢回流及上肢功能；⑦術后上臂、鎖骨上下及腋窩部的腫瘤復發及轉移，造成靜脈及淋巴管的壓迫性回流障礙，常形成進行性加重、不可逆的水腫[6]。

3上肢水腫的分級及臨床表現

上肢水腫分三級：①輕度水腫：患側上肢的周徑比健側粗3ml以下，多限于上臂近端，常發生于術后短期內；②中度水腫：患側上肢的周徑比健側粗3～6cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背；③重度水腫：患側上肢的周徑比健側粗6cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關節活動嚴重受限。臨床表現：腫脹、燒灼痛、沉重感及“丹毒”樣發作。

4淋巴水腫的治療

4.1非手術治療

4.1.1物理治療：Foldi被認為是淋巴水腫非手術治療現代思想的起源者，他認為初期按摩應由專業按摩師進行，以后可以教會配偶和患者。過度按摩增加血流可能加重淋巴水腫，而輕柔的按摩可促使淋巴流動。開始避免按摩上肢，因為這可能促使淋巴液進入另一個區域。首先按摩周圍無淋巴水腫區域，促使淋巴流動并為大量淋巴流來到作準備。然后再按摩肢體促使淋巴液向已經“清潔”的區域流動，一個肢體每次至少按摩1h。在美國這種按摩已逐漸由氣壓設備完成，按摩后的肢體應該立即纏繞加壓繃帶，通常連續應用4周，包括白天和夜間患側肢體鍛煉，肌肉收縮可促使淋巴流單向流動。穿加壓外衣可增加肌肉收縮的效果，但過度鍛煉也可能增加肢體血流加重淋巴水腫。

4.1.2藥物治療：利尿劑無明確作用，甚至因增加間質蛋白質濃度，促使炎性刺激和纖維化的發展而加重病情。目前主要是開發能夠促使肢體沉積蛋白質分解的藥物，如苯吡啶和香豆素被認為可促使巨噬細胞溶解蛋白質[7]。藥物作用比較緩慢，水腫肢體逐漸變軟，可能有利于其后的物理治療。治療6個月后淋巴水腫平均減輕50％，2％～5％的患者有胃腸道反應。預計這種藥物不久將被用來與物理治療聯合使用。

4.1.3壓力泵治療：壓力泵療法[8]是復合物理療法的一種，此法在美國是最常見的方法，也是有效的。將可充氣的袖套和襪套置于水腫肢體，間斷地充氣，使水腫液向心流動。這些空氣壓力設備多為多腔房、序貫性、可調節壓力梯度的泵，泵壓力向心地如波浪樣遞減，將水腫液像擠奶一樣擠入血液循環，此法可減少肢體體積30%～47%。空氣壓迫泵在淋巴水腫早期，明顯的皮下纖維化發生前是最有效的。

4.1.4低水平激光治療(low-level laser therapy)：Kaviani等[9]采用雙盲試驗將11例患者隨機分成實驗組(低水平激光治療)和對照組(安慰性激光治療)，放療區域為上臂和腋窩，在肢體周徑、疼痛指數和肢體活動度等方面進行了評估，與治療前做比較。分別在治療后的第3、9、12、18和22周做評估，結果顯示11例患者中有8例完成了所有的治療計劃，其中肢體周徑在實驗組中相較于對照組有明顯的改善(尤其是第22周)，疼痛指數也有明顯的降低(除第3周和第9周)，至于肢體活動度方面相對于兩組來說則沒有太大的區別。總結以上的實驗雖然有一些值得我們參考的數據，但對于治療來看還需要更多更有效的臨床數據才能更進一步確立低水平激光治療的效果。

4.2手術治療

4.2.1淋巴管-靜脈吻合加壓力治療：Yamamoto 等[10]作了一個運用顯微手術淋巴管-靜脈吻合加壓治療上肢淋巴水腫的追蹤研究，淋巴管靜脈吻合術治療肢體淋巴水腫的基本原則是通過手術方法重建淋巴回流通路，使瘀滯的淋巴液直接轉流入靜脈，這符合淋巴循環的動力學特點，這個技術不只增加了新的淋巴通路，同時也加強了淋巴的泵功能。針對水腫上肢的肢體周徑和健側上肢的肢體周徑做比較，共18例患者做了2年的研究。結果77.8％的患者取得了良好的效果，水腫上肢的肢體周徑在遠程和近端都減少了50％以上，這種治療方式可提供良好的遠期效果，值得采用。

4.2.2腫脹吸脂術：利用這種技術來治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫，其原理是通過對水腫肢體皮下組織的抽吸，直接減少主要產生淋巴液的組織—皮下組織，使其產生淋巴液的絕對量減少，緩解肢體水腫，甚至達到治愈目的。同時，由于皮下組織大部分去除，水腫減輕，淋巴水腫肢體的外形得到最大限度的改善，外觀明顯縮小，活動明顯輕松、靈活，提高了患者的生活質量。這種腫脹吸脂技術在整形外科領域中應用較為廣泛，技術成熟，吸取組織量大。但由于只在皮下組織層內操作，不會損傷重要的血管及神經，無嚴重并發癥，患者容易接受。術中注意抽吸深度，不要損傷深部的重要血管及神經，術后加壓包扎必須持續、有效，而且從肢體遠端開始到近端，這是預防術后血腫的關鍵[11-12]。

4.2.3顯微手術淋巴結移植：法國近期的一項研究結果顯示，顯微手術淋巴結移植治療乳腺切除后淋巴水腫效果顯著。Becker 及其同事在最近的研究中分析了顯微手術淋巴結（LN）移植后的長期結果。24例出現淋巴水腫超過5年的女性患者接受了LN移植。所有患者都接受過物理治療，但效果欠佳。通過顯微手術操作將取自股區的LN移植至腋區。根據皮膚彈性、淋巴水腫減輕或消失、同位素淋巴管造影術以及停止物理治療的能力來評估長期結果。結果顯示，手術后期患者病情平穩，所有患者的皮膚感染性疾病消失。10例患者的上肢周長恢復正常，12例患者周長減小，2例無變化。16例同位素淋巴閃爍顯像中有5例（31%）顯示移植淋巴結活性。15例患者（62.5%）停止了物理治療，10例患者治愈，12例患者出現明顯改善，只有2例患者無改善。Becker等[13]總結認為，LN移植是一項安全的操作，可獲得良好的長期結果，乳腺切除后淋巴水腫消失或顯著改善，在疾病早期效果尤為明顯。

另一組整形外科醫師使用淋巴移植的方法做動物實驗，可使得動物肢體減少腫脹并降低蜂窩組織炎發生的幾率。研究的目的乃在探討此種術式是否能在患者身上獲得相同的結果。在兩年期間共有15例患者（其中男3例，女12例），屬于輕度至中度淋巴水腫，采用此種淋巴移植手術，所有患者均采用前瞻式評估。在3年追蹤治療中發現患者患肢皮膚彈性改善平均47.46%，分布從17.85%到87.76%。患肢粗細改善平均50.28%，分布從33.68%到69.44%。患肢如果是上肢，其結果比下肢好，無論是皮膚彈性或患肢粗細，分別是69.90%比32.50%和55.93%比42.65%。蜂窩組織炎發生的幾率也從術前總數的22次降低至術后總數的9次。在分析比較結果后，我們認為對于輕度至中度淋巴水腫的患者淋巴移植是值得嘗試的術式，尤其是上肢淋巴水腫效果更是顯著。

5結論

淋巴水腫是由多種原因引起的淋巴瘀滯性疾病，臨床治療較棘手。治療的目的是希望通過降低淋巴系統的負荷(去除增生的病變組織)或提高淋巴系統轉運能力(促進淋巴回流、重建淋巴通道)來達到治療淋巴水腫的作用。所以，在治療乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫中，旣要減少淋巴液的瘀積，以減緩病變的不可逆發展進程，又需改善淋巴的回流，只有兩者結合相輔相成，治療效果才會更加確切。

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[收稿日期]2008-03-31 [修回日期]2008-05-21

編輯/李陽利