更年期該不該補充雌激素

李　旭　白文佩

近年來，發達國家和發展中國家的女性人均壽命已超過70歲。專家預測，20年后，85歲以上女性人數將增長50％，這將使更年期及絕經后相關疾病變得普遍。這些疾病嚴重影響了絕經后女性的生活質量。激素替代治療曾引起爭論，那么，更年期該不該補充雌激素?

激素治療是把“雙刃劍”

絕經后，女性體內雌激素水平迅速下降，很多人會出現更年期癥狀，如潮熱、心煩、愛發脾氣、頭疼、心悸等。隨著時間的推移，老年性陰道炎、尿道炎和膀胱炎也會慢慢出現，性功能明顯減退。除此之外，骨質疏松也悄悄逼近，我們看到很多老年人身高變矮、彎腰駝背，甚至發生骨折。

研究證實，激素替代治療是緩解絕經期癥狀最有效的手段，也是防治絕經后骨質疏松的有效措施之一。激素替代治療能夠有效消除泌尿生殖道萎縮癥狀，提高絕經婦女的生活質量。但激素治療同時也可能會增加血栓、乳腺癌、腦卒中的風險，它與所有的藥物治療一樣，是一把“雙刃劍”。

適應證與禁忌證須兼顧

激素替代治療作為一種醫療措施，在應用時首先應掌握其適應證和禁忌證，這是關鍵所在。

激素替代治療的適應證包括：①絕經相關癥狀，潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒不振、易激動、煩躁、輕度抑郁等。②泌尿生殖道萎縮，陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復性陰道炎、尿道炎和膀胱炎、夜尿次數多、尿頻和急迫性尿失禁。③有骨質疏松癥的危險因素，或有絕經后骨質疏松癥。

激素替代治療的禁忌證包括：①雌激素依賴性腫瘤，乳癌、子宮內膜癌、黑色素瘤。②原因不明的陰道出血。③嚴重肝腎疾病。④近6個月內患血栓栓塞性疾病。⑤系統性紅斑狼瘡、耳硬化癥、血卟啉癥。⑥腦膜瘤患者禁用孕激素。

以下情況應慎用激素替代治療：子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮內膜增生、嚴重高血壓及糖尿病，有血栓栓塞史、膽囊疾病、偏頭痛、癲癇、哮喘、垂體瘤、有乳癌家族史。

在應用激素替代治療時應嚴格掌握適應證和禁忌證，有適應證且排除禁忌證者可使用激素替代治療。有激素治療的適應證又合并其他疾病。排除禁忌證后，可在控制其他疾病的同時應用激素治療。

早期應用利大于弊

研究表明，更年期激素替代治療的主要風險包括：①深靜脈血栓風險增加，這已被臨床試驗所證實，但是亞洲人群中發生率很低。②腦卒中風險輕度增加。③乳腺癌風險輕度增加，只有用藥4年以上者風險才增加，短期使用基本不增加風險。

鑒于上述危險因素，也許會有很多女性不愿去嘗試激素替代治療。但是單純因為顧慮潛在的風險，而甘愿忍受疾病的折磨，就有些得不償失了。那么，該如何降低激素治療的不良影響呢?除嚴格掌握適應證和禁忌證外，專家建議絕經早期即開始使用，效果好而風險低。此外，還應低劑量、個體化用藥，并在醫生指導下用藥，治療前、后及治療中需定期監測乳腺、子宮內膜的情況。

目前，對于絕經后婦女應用雌激素治療，專家們已經形成共識：①絕經后婦女如有絕經癥狀，又有骨質疏松癥高危因素，建議選用雌激素(子宮已切除)或雌，孕激素(子宮完整者)。②對適應證范圍內婦女進行利弊評估，只要益處超過風險，就有應用價值。③絕經早期應用激素替代治療不僅可緩解癥狀、預防骨丟失，還可能對心血管及腦起保護作用。④絕經后連續應用5年是安全的，如需應用5年以上，經權衡利弊，在病人知道潛在風險的情況下，可以繼續應用。⑤應用最低的有效劑量，藥物種類及使用途徑應個體化，針對個體情況具體制訂治療方案。⑥一般情況下，一年評估利弊一次，以決定是否繼續使用。

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激素替代治療從20世紀40年代未到現在，經歷了60多年的曲折發展。目前，市場上雌激素替代治療的藥品種類很多，已應用20余年的替勃龍(利維愛)基本不刺激子宮內膜增生，不增加乳腺癌的發病幾率，被認為是第一個用于激素治療的有組織選擇性、具有雌激素活性的甾體激素。

同時，選擇性雌激素受體調節劑，如：雷洛昔芬的出現也為激素治療增加了一個新的選擇。它既有雌激素對骨、心血管的保護作用，又在子宮內膜和乳腺處有抗雌激素作用，成為預防絕經有關疾病的新制劑。但是，由于其抗雌激素作用，可能增加潮熱等問題。臨床使用受到限制，因此，理想的選擇性雌激素受體調節劑還有待開發。