成本核算在醫(yī)院管理中的應用

張彬彬

摘要：在市場經(jīng)濟條件下，面對衛(wèi)生事業(yè)的改革政策、面對市場競爭的挑戰(zhàn)和機遇。醫(yī)院能否運用科學的管理理論和方法提高競爭力，已成為醫(yī)院在市場競爭中成敗的關鍵。成本核算作為醫(yī)院財務管理的一種有效手段，如何成功地運用在醫(yī)院管理中，是醫(yī)院管理者面臨的重要任務和研究課題。綜觀我國各級醫(yī)院的現(xiàn)狀，成本核算面臨著嚴峻的形勢。

關鍵詞：成本核算；醫(yī)院管理；歸集；分配

1醫(yī)院成本核算管理的現(xiàn)狀

加強醫(yī)院成本管理，實行成本核算，就是為了“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務”。擺正經(jīng)濟效益與社會效益的關系，擺正職工和醫(yī)院的利益關系，維護職工正當、合理的經(jīng)濟利益必須建立在維護醫(yī)院利益和病人利益基礎之上。實行成本核算，應當減輕病人的醫(yī)藥費用負擔，如果只為追求個人和小團體利益而增加病人負擔，就違背了成本核算管理的初衷。誠然，成本核算在醫(yī)院經(jīng)營管理中的作用是肯定的，但是，目前的醫(yī)院成本核算還沒有全方位、多層次的展開。多數(shù)醫(yī)院核算重點放在大型醫(yī)療設備、藥品和科室承包上，雖在短期內(nèi)增加了收入，但是長期會出現(xiàn)一些負面效應，如很多醫(yī)院成本核算停留在“摸家底”，算獎金收入的水平上，院科兩級核算多是“一切向錢看”，出現(xiàn)這種狀況的原因有三：(1)醫(yī)院管理層對成本核算的作用認識不夠，成本意識不強，也從一個側(cè)面反映了醫(yī)院整體核算不高。(2)單純講求經(jīng)濟效益，將成本核算引入歧途。(3)我國尚未建立高層次的醫(yī)院成本會計制度和醫(yī)療服務核算體系。

當前醫(yī)院現(xiàn)行的成本核算只是財務管理，財務核算的延伸。是以財務管理為依據(jù)，在不增加過多工作的前提下搞好成本管理，彌補當前財務管理的不足。

2實行成本核算應做好基礎工作

(1)建立健全成本核算組織體系成本管理與核算涉及面廣、技術(shù)性強，而目前，一些醫(yī)院在開展成本核算工作時，財務部門負責院級成本核算，經(jīng)濟管理部門負責科室成本核算，由于在核算過程中兩方的數(shù)據(jù)來源不統(tǒng)一，造成信息不能共享，分析評價的可信度、可比性差，致使決策缺乏有效的依據(jù)，因此，為了保證這項工作的順利進行，醫(yī)院必須實行院長負責制，建立以財務部門為中心，其他相關部門給以支持和配合的，自上而下，全員行動，互相配合的成本管理組織體系。

(2)合理確定責任中心首先設立以醫(yī)院為單位的投資中心，對醫(yī)院總的收入、成本、利潤以及資金的使用效益負責；其次設立以每個臨床醫(yī)技科室為核算單位的利潤中心，對本科室的收入、成本、利潤負責，進行全成本核算，對科室的直接收入、支出，直接計人科室，對科室的間接收入、支出，通過一定的方法和計算比例分攤計人；最后設立以各個行政、后勤科室為核算單位的成本中心，對其成本進行定編、定員和目標成本控制核算，從而控制不合理的支出，使用科學的方法對其費用進行分攤，確保成本核算的準確性，

(3)加強規(guī)章制度建設在健全成本核算組織體系的同時，醫(yī)院應根據(jù)本院的實際情況。認真收集資料，廣泛征求院內(nèi)外科室人員及有關方面的意見，從資料收集一直到醫(yī)療成本、項目成本計算的操作規(guī)程、辦法、程序和管理，制定出科學、詳細、符合本單位實際，并有較強可操作性的制度，從而保證醫(yī)院成本核算工作的順利進行和開展。

3成本核算在醫(yī)院管理中的重要性

(1)成本核算能夠嚴格控制衛(wèi)生材料和業(yè)務費用的增長。合理制定衛(wèi)生材料及業(yè)務費用開支預算定額。定期檢查有關預算執(zhí)行情況。分析消耗原因，對構(gòu)成業(yè)務費用的主要因素如水、電、氣費，應給各科室安裝計量表，做到按成本核算，對材料費用和燃料費用采取定額管理。只有嚴格預算管理，嚴格衛(wèi)生材料的購領制度和財務報銷制度，才能達到控制其增長的目的。

(2)成本核算能促進加強固定資產(chǎn)管理，及時辦理固定資產(chǎn)報廢手續(xù)是控制折舊費用和修理費用的關鍵。固定資產(chǎn)管理要制定合理的購進、維修計劃，做到購置有計劃，維修有依據(jù)。要避免過度投資和不必要的設施維修，定期對設備維修人員進行培訓和考核，做好設備的維修和保養(yǎng)工作。

(2)成本核算要求嚴格執(zhí)行物資供應管理制度，對各種物資的采購、入庫、出庫應嚴格按醫(yī)院制度辦理。計劃外采購和不合格的物資不得辦理入庫手續(xù)。各種材料、物資的出庫，應由使用科室負責人審批，由記賬員出具出庫單方可辦理物資出庫。

(4)藥品成本核算。目前多數(shù)醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療總收入的一半以上，以藥養(yǎng)醫(yī)是藥品費用上漲的根源，加之虛定價、高回扣的推波助瀾，使得藥品費用增長居高不下，實行醫(yī)藥分開核算、加強藥品監(jiān)督管理、規(guī)范藥品流通領域競爭秩序是即將推行的醫(yī)保制度改革的重點工作。目前，醫(yī)院核算藥品成本有差價率法和藥品加成指數(shù)法。差價率法更適合醫(yī)院財務工作程序，且將差價率分為購批差價和批零差價分別處理，可以清楚地看出政策調(diào)整對藥品成本的影響，而有些醫(yī)院簡單地將藥品加成指數(shù)定為15％，這就給虛高定價的藥品以可乘之機，為解決此類問題，很多研究者近年來應用藥物經(jīng)濟學的成本一效益和成本一效用等分析方法引導醫(yī)患雙方合理用藥。現(xiàn)已有兩家醫(yī)院率先實行藥品價格低進低出，這是適應醫(yī)保制度改革的必經(jīng)之路。醫(yī)院藥房的“暴利時代”終將結(jié)束。藥物經(jīng)濟學評價將在確定基本用藥目錄、建立新的補償機制中擔當重要角色。

4樹立新型的成本管理理念

醫(yī)院的成本管理是一種新型的管理手段，它不但關系到醫(yī)院的收入、支出的核算，也關系到醫(yī)院效益的核算。以往，財務人員往往是年初做預算，年末做決算，用這樣的方法來反映醫(yī)院1年的經(jīng)濟狀況。做預算時也偏重于醫(yī)院收入的考慮，而忽視了醫(yī)院支出的核算，并且在實施過程中，超過預算支出，追加了事，對財務分析也不重視，沒有真正達到控制成本的目的。而在現(xiàn)代管理要求下，收入固然重要，但支出也不容忽視。因為，支出所占比例過大，醫(yī)院所占成本過高，也產(chǎn)生不出多大的經(jīng)濟效益。同時，醫(yī)院是個社會性事業(yè)性機構(gòu)，它必須具有良好的口碑及社會效益，以往的預算及決算都沒有考慮到這一點，而成本管理必須重視效益的分析，更為重要的是，醫(yī)院的成本核算不僅僅考慮醫(yī)院大成本的核算，而更應規(guī)范和健全醫(yī)院的科室核算、人員核算、病種核算及醫(yī)療項目核算等。現(xiàn)在我國有多家醫(yī)院實行醫(yī)療小組負責制，他們進行醫(yī)療小組成本核算，這種分細分類核算法，有利于健全成本管理責任制，責任落實到每個人、每個小組、每個科室，分析成本超支的原因，明白今后努力的方向，能直接有效地促使醫(yī)院降低成本。而病種和醫(yī)療項目的核算，是醫(yī)院成本核算的重點、難點和努力方向，因為病種核算能分析同類病種成本支出是否過大，差異存在的原因何在；醫(yī)療項目核算能使醫(yī)院了解所開展的項目的合理性及收益性。但是，由于病種及醫(yī)療項目的多樣性和復雜性，此類核算必須有良好的基礎數(shù)據(jù)及專業(yè)知識，它的核算存在著一定的困難，隨著成本管理手段的

發(fā)展和成熟，它將會成為醫(yī)院今后成本核算的發(fā)展趨勢。

5對成本費用進行合理的歸集與分配

按照誰受益誰承擔費用的原則，醫(yī)院成本核算在歸集與分配費用時，應按照各部門、科室、班組受益程度進行，屬于單一部門支出的費用，直接歸集到這個部門，屬于幾個部門共同承擔的費用，根據(jù)實際情況按受益程度進行分配，誰多受益，誰多承擔費用，做到分配合理，分攤公平，xxx人民醫(yī)院實行成本核算后，職工個人收入與醫(yī)療服務質(zhì)量、科室經(jīng)濟效益、病人收治量掛鉤，從根本上調(diào)動了全院職工參與醫(yī)院管理和醫(yī)療服務活動的積極性。同時成本核算工作的開展改變了過去單一的分配模式，調(diào)整和規(guī)范了醫(yī)院、科室和個人的分配關系，確立勞動、技術(shù)、風險和管理等生產(chǎn)要素按貢獻參與分配的原則，完善了按勞分配為主體、多種分配方式并存的分配制度，成本核算的推行和分配制度的改革，也有效地促進了xxx人民醫(yī)院人事制度改革，科室從實際出發(fā)，因事設崗，改變了用工形式，一大批人事代理制和合同制人員走進了醫(yī)院。

醫(yī)院財務管理在實行成本核算后，不僅要管好醫(yī)院財產(chǎn)、物資、資金與人員，還應注意以下幾個問題：

(1)在醫(yī)療保險制度下，醫(yī)院的財務管理，應從往重外延，轉(zhuǎn)變到內(nèi)涵挖掘潛力為主的發(fā)展模式上來。

(2)財務管理范圍要拓寬，使經(jīng)濟運行控制拓展到影響醫(yī)院收益的各個環(huán)節(jié)中，貫穿在患者入院到出院的全過程，涉及到醫(yī)院決策、醫(yī)療服務、技改科研、基本建設、后勤服務等各方面，貫穿決策、執(zhí)行、監(jiān)督等運行的各個環(huán)節(jié)。

(3)財務管理與運行方式的轉(zhuǎn)換，使醫(yī)院財務管理在成本核算的基礎上，要重新定位，加強管理，建立內(nèi)部控制制度，規(guī)范財務管理，發(fā)揮監(jiān)督督察的職責，在進行成本核算的同時，還應把握財務清楚、歸口到位。

(4)從偏重收入管理，轉(zhuǎn)向注重支出管理。要著力控制與壓縮不合理的開支，減少資源的消耗與浪費，降低醫(yī)院成本。

(5)從注重對物、錢的成本管理，轉(zhuǎn)變到“以人為本”著力抓好人員素質(zhì)的培訓與提高上來。

(6)逐步完善工作運行機制，進一步明確醫(yī)院成本核算在醫(yī)院財務管理中的作用，完善成本核算的對策。

6結(jié)語

醫(yī)院成本核算是一項綜合的、復雜的、系統(tǒng)的工程，成本核算是市場經(jīng)濟條件下醫(yī)院財務管理的核心和關鍵，搞成本核算有利于促進醫(yī)療服務質(zhì)量的提高和運行成本的降低，從而實現(xiàn)了職工的凝聚力和醫(yī)院的競爭力。從而實現(xiàn)醫(yī)院更好的發(fā)展。今后，為了適應醫(yī)療市場競爭日趨激烈的新形勢。我們應重視學習，還應采用變動成本法進行醫(yī)療項目和單病種核算，分析它與以往核算結(jié)果的異同，不斷摸索經(jīng)驗，把成本核算的重點從傳統(tǒng)的事后算賬轉(zhuǎn)移到成本的事前預測上來。成本預測、成本控制和成本評價是成本核算管理的發(fā)展趨勢，搞好成本核算基礎工作，加強醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，才能在未來競爭中領先，才能適應醫(yī)保制度改革的必由之路。