特殊人群避孕方法的選擇

我國育齡婦女由于避孕失敗導(dǎo)致的意外妊娠率較高，其原因是多方面的。其中既有認識上的誤區(qū)，也有避孕方法使用不當?shù)膯栴}。育齡婦女應(yīng)根據(jù)個體要求及方法類型，選擇適宜的避孕方法。必須考慮個人的生殖權(quán)利，在知情選擇的基礎(chǔ)作出決定。但很重要的一點是：只有主動避孕，才能保證育齡婦女的生殖健康。

不同生理階段的避孕選擇

1、青少年：年輕人要考慮其生理特征、個人的耐受能力、經(jīng)濟實力、性行為發(fā)生的頻率以及對生育的愿望，選擇合適的避孕方法。如未婚的性活躍青少年，可以口服短效避孕藥或使用避孕套；已婚青年想推遲、限制生育或加大生育間隔者，可以采用長效避孕針等。一般情況下，青年人易發(fā)生性沖動，選擇安全期避孕(按日程計算避孕時間)可能會失敗。青少年無論已婚與否，對避孕藥等方法的不良反應(yīng)耐受性低，容易造成較高的停用率。對此應(yīng)加強咨詢指導(dǎo)，使之能持續(xù)正確地使用。

2、新婚期：新婚婦女陰道較緊，彈性差，同時雙方心理緊張羞澀，缺乏性生活經(jīng)驗，避孕原則應(yīng)是簡便、高效、不影響性生活質(zhì)量、停用后短期內(nèi)恢復(fù)生育、不影響子代健康。可首選口服短效避孕藥及外用藥具，待雙方適應(yīng)后再改用其他方法。若選擇口服短效避孕藥，應(yīng)在新婚當月月經(jīng)來潮第一天開始服用新型口服短效避孕藥。若是國內(nèi)1號、2號避孕藥可于月經(jīng)第5天開始服用。新婚期不宜使用宮內(nèi)節(jié)育器、長效避孕藥，但較長時間內(nèi)不準備生育者可選用宮內(nèi)節(jié)育器。新婚期不易掌握排卵日期，若使用安全期避孕易失敗。

3、哺乳期：產(chǎn)后不論哺乳與否、月經(jīng)是否恢復(fù)，都要堅持避孕。哺乳期不宜口服復(fù)方避孕藥，因為復(fù)方避孕藥中的雌激素會影響乳汁分泌；也不宜采用安全期避孕，因為產(chǎn)后哺乳期卵巢功能尚在恢復(fù)中，基礎(chǔ)體溫變化無規(guī)律，容易受影響不出現(xiàn)或難以發(fā)現(xiàn)體溫上升。可采用單純孕激素的長效避孕針，如狄波·普維拉，產(chǎn)后6周即可開始注射，或采用避孕套、避孕栓。產(chǎn)后42天、順產(chǎn)后3個月、剖宮產(chǎn)后6個月，可以放置宮內(nèi)節(jié)育器。

產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)不僅為嬰兒提供必需的營養(yǎng)，還具有調(diào)節(jié)生育間隔的作用。嬰兒吸吮乳頭刺激釋放泌乳素和內(nèi)啡肽，抑制排卵所需的激素分泌，可以起到避孕的效果。但是使用哺乳閉經(jīng)法必須滿足以下3個條件：(1)產(chǎn)婦處于產(chǎn)后4～6個月內(nèi)；(2)產(chǎn)后月經(jīng)尚未恢復(fù)；(3)產(chǎn)婦僅用母乳來喂養(yǎng)孩子，不分晝夜。一旦月經(jīng)恢復(fù)或為孩子添加配方奶或輔食，則應(yīng)該選用其他避孕方法。

4、中年以后：40歲以后的婦女，卵巢功能開始衰退，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，但到月經(jīng)完全停止生育力消失，還需要一個過程，在此期間還有可能排卵。若不采取避孕措施，可能會發(fā)生意外妊娠，甚至異位妊娠。因此，婦女應(yīng)堅持避孕到月經(jīng)完全停止。這時應(yīng)選擇不影響內(nèi)分泌功能的避孕措施，應(yīng)以工具避孕為主，可同時應(yīng)用避孕膏或避孕栓。若已放置宮內(nèi)節(jié)育器尚未到期，又沒有明顯的月經(jīng)紊亂或其他不適癥狀，可繼續(xù)放置，直到圍絕經(jīng)期或閉經(jīng)半年內(nèi)取出。若使用口服短效避孕藥，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，并在使用前進行健康篩查。

5、要求永久避孕：可選用長效、高效的避孕方法，如皮下埋植、宮內(nèi)節(jié)育器；若肯定不再生育，可選擇絕育術(shù)(男或女)。

特殊情況的避孕選擇

1、月經(jīng)不調(diào)：月經(jīng)過多者可選用口服短效避孕藥，既避孕又能調(diào)整月經(jīng)周期，減少經(jīng)量。也可選擇放置釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器，如曼月樂。相反，月經(jīng)過少或閉經(jīng)者不宜服用避孕藥，可以放置含銅宮內(nèi)節(jié)育器或使用其他外用避孕藥具。月經(jīng)不調(diào)者不易掌握排卵期，不宜使用安全期避孕。

2、人工流產(chǎn)術(shù)后、中期引產(chǎn)術(shù)后：人工流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)及時采取避孕措施。若出血不多，子宮收縮好，沒有感染征象，可在手術(shù)同時放置宮內(nèi)節(jié)育器或術(shù)后立即口服避孕藥。避孕藥中的雌激素可幫助內(nèi)膜恢復(fù)生長，減少出血量。中期引產(chǎn)術(shù)后也要及時采取避孕措施，可以使用避孕套。

3、被強暴后：應(yīng)采用緊急措施防止意外妊娠。在72小時內(nèi)可以口服緊急避孕藥如毓婷、米非司酮等；若在5天之內(nèi)，無感染征象，可放置含銅的宮內(nèi)節(jié)育器。

4、不良生育史：如患葡萄胎、習(xí)慣性流產(chǎn)、嚴重妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)術(shù)后等，應(yīng)根據(jù)病情堅持采取可靠避孕措施1～2年，待身體恢復(fù)后再懷孕。

患病期間的避孕選擇

1、肺結(jié)核：需長期服用抗結(jié)核藥物，如利福平、異煙肼等。這些藥物會減弱避孕藥的藥效，故不宜服用避孕藥。可用外用避孕工具或放置宮內(nèi)節(jié)育器。肺結(jié)核活動期不宜懷孕。

2、心臟病：若心功能較差，一般不宜懷孕，可選擇工具避孕。已有子女或希望終身不懷孕者可以選擇絕育術(shù)(男女均可，最好是男性絕育)。不宜選擇避孕藥，因為其中所含的雌激素會促使體內(nèi)鈉離子和水分排出減少，加重心臟負擔，同時使血液黏性增加，引起血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓。也不宜放置宮內(nèi)節(jié)育器，因為有可能引起感染，發(fā)生細菌性心內(nèi)膜炎。

3、高血脂：不宜選用避孕藥，因?qū)χx有影響，可增加血栓形成的危險。可以使用工具避孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器。

4、肝腎疾病：不宜使用避孕藥，因為要通過肝腎代謝、解毒和排泄。宜使用避孕套、陰道隔膜、外用避孕藥等。當肝腎功能不正常時，避孕藥會加重肝臟負擔，促使病情惡化；同時由于凝血酶原減少，凝血功能障礙，容易引起出血。避孕藥對膽囊疾病有輕微影響，可能使膽囊疾病惡化。不主張放置宮內(nèi)節(jié)育器，因為易引起月經(jīng)過多。不宜采用絕育術(shù)，因手術(shù)和麻醉可能對肝腎功能有影響。

5、糖尿病：以工具避孕或自然避孕為宜。避孕藥影響葡萄糖耐量，有糖尿病家族史、糖尿病或潛在糖尿病患者不宜使用。糖尿病易引起感染，應(yīng)慎用宮內(nèi)節(jié)育器。

6、生殖道感染：如患滴蟲、霉菌性陰道炎及性傳播疾病時，不宜放置宮內(nèi)節(jié)育器、外用避孕藥具。應(yīng)使用避孕套，既可避孕又有預(yù)防感染等雙重保護作用。若宮頸重度糜爛，不宜使用宮內(nèi)節(jié)育器和外用避孕藥膜、膏、栓、片等。

7、精神性疾病：精神病發(fā)病期不宜生育，若無禁忌證，可選擇宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、長效避孕針或絕育術(shù)等。由于精神病患者多不能堅持避孕，而且鎮(zhèn)靜藥如苯妥英鈉、卡馬西平、巴比妥酸鹽、撲米酮等可降低避孕藥效果，故不宜使用短效口服避孕藥或工具避孕。

8、過敏體質(zhì)：過敏體質(zhì)婦女選用避孕方法會受到一定限制，如避孕藥膜、膏、栓、片等，易引起陰道黏膜過敏、陰道分泌物增加，甚至引起炎癥。個別人使用避孕套也會發(fā)生過敏，可試用避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器。若都有過敏反應(yīng)，可根據(jù)情況采用自然避孕法或絕育手術(shù)。

自身免疫性疾病患者避孕選擇

1、抗磷脂抗體陽性患者：抗磷脂抗體滴度為中度至重度的患者服用口服含雌激素的避孕藥，會明顯增加血栓形成的風(fēng)險。正在服用華法令并存在明顯相關(guān)風(fēng)險因素的患者是否可以服用口服避孕藥，尚未明確，但并不提倡。對抗磷脂抗體陽性的患者來說，僅含孕激素的避孕藥是較好的選擇，因為它不會增加血栓形成的風(fēng)險。

2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)：臨床試驗結(jié)果證實，對于非活動期或穩(wěn)定期(即抗磷脂抗體檢測陰性)的SLE患者來說，激素避孕藥是安全的，不會顯著增加其疾病活動的風(fēng)險。所以SLE患者在口服避孕藥之前，都應(yīng)該做抗磷脂抗體篩查。對處于疾病活動期的患者來說，應(yīng)選擇屏障避孕或僅含孕激素的避孕藥。對于接受免疫抑制劑治療的患者來說，宮內(nèi)節(jié)育器并不是絕對禁忌。但究竟哪種類型的免疫抑制劑會增加感染風(fēng)險尚不得而知。接受皮質(zhì)類固醇治療的患者使用醋酸甲羥孕酮，可能會增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。

3、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：早期的一份報告發(fā)現(xiàn)，口服避孕藥者患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的比率減少一半；其他研究報告指出，口服避孕藥對嚴重的或血清反應(yīng)陽性的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者有保護作用，其有效性依賴于持續(xù)應(yīng)用時間。復(fù)方口服避孕藥或經(jīng)皮避孕貼可能更方便有效。

4、其他自身免疫性疾病：口服避孕藥可能對治療其他自身免疫性疾病有益，但相關(guān)資料很少。靜脈內(nèi)雌激素對于治療系統(tǒng)性硬化病的雷諾現(xiàn)象有效。但口服雌激素對患者雷諾現(xiàn)象發(fā)作的頻率和嚴重性并沒有影響。對脈管炎和動脈粥樣硬化或局部缺血風(fēng)險增加的患者，不宜采用雌激素治療。