剖宮產術后再次妊娠陰道試產的進展

李偉清

（桂平市中醫醫院，廣西 桂平，537200）

此前產科剖宮產指標控制不嚴，加之部分產婦對自然分娩存在錯誤認識，認為剖宮產分娩方式優于自然分娩，因此導致國內無指征剖宮產孕婦數量逐年激增。在優生優育政策的影響與科學分娩宣教工作的不斷深入推進下，無指征剖宮產比率逐年下降，但妊娠期合并癥問題近年來逐漸突出，如一過性的妊娠期糖尿病導致首胎巨大兒行剖宮產助產，而成為經產婦后二胎科學妊娠下未見妊娠期合并癥，因此建議行陰道試產。多是由于上述原因，導致近年來產科剖宮產術后再次妊娠陰道試產（TOLAC）者比率逐年增長。基于此現實背景下，本文探討TOLAC的研究進展，具備極高的現實意義。

1 TOLAC優勢

1.1 于產婦而言 臨床達成共識，認為二次剖宮產患者手術時間、手術失血量等指標均差于初次剖宮產時。陳寒等學者[1]認為，導致這一現象的原因，與患者前次剖宮產所致盆腔粘連有關。孫玉蘭[2]研究剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠時，不同分娩方案下的預后結局，結果發現，二次剖宮產產婦其手術時間、產時出血量、住院時間、住院費用均差于TOLAC者，且盆腔粘連、產褥感染、產后出血等不良預后事件的發生率均高于TOLAC者，得出TOLAC安全性更佳，分娩預后更理想的結論。當然，TOLAC也有不足，主要為子宮破裂，但發生率較低。王雅楠等學者[3]統計得出，TOLAC致子宮破裂的發生率為2.67，完全破裂僅1.03%。一般TOLAC前經過嚴密的布控，能夠進一步規避風險。

1.2 于新生兒而言 符靜等學者[4]研究TOLAC對新生兒預后的影響，結果發現，相較于二次剖宮產者，TOLAC下新生兒的Apgar評分更高，原因在于自然分娩經產道擠壓，新生兒呼吸窘迫發生率更低。梁愛芳等學者[5]研究發現，相較于二次剖宮產分娩，TOLAC下新生兒的肺不張、濕肺、感染風險顯著更低。

2 TOLAC條件

2.1 妊娠間隔 TOLAC成功與否的關鍵要素之一在于妊娠間隔是否理想。朱惠貽等學者[6]在其所撰文獻中表示，若產婦本次妊娠距離上次妊娠的時間間隔不足24個月，則相較于普通產婦，其合并子宮破裂的風險高出3倍之多。當然，關于理想的妊娠間隔標準，臨床尚未達成統一結論。如張婷等學者[7]所撰研究表示，TOLAC的成功與否與妊娠間隔有莫大關系，但該間隔時間過長或過短，均有可能導致妊娠風險發生；其在研究中提出，若本次妊娠距離上次妊娠的時間間隔在1～5年內，此時妊娠安全性較為理想。關于妊娠間隔的研究，臨床仍處于積極探討階段，尚未形成統一結論；筆者未來會持續關注該領域的研究動態。

2.2 上次剖宮產切口情況 影響TOLAC成功率的另一關鍵指標，即上次剖宮產的切口位置。不論是曾經流行的T形切口或古典式切口，亦或當下主流的低位縱切口或低位橫切口，不同子宮瘢痕位置，均會影響TOLAC成功率。臨床在評估產婦是否符合TOLAC條件時，需要重點考慮產婦上次剖宮產時的切口情況與位置。如李靜等學者[8]就TOLAC結局與子宮瘢痕間影響因素的研究中證實，在全部TOLAC成功的產婦中，79.7%.的產婦上次剖宮產切口為子宮下段橫切口，子宮下段縱切口占比僅兩成，因此建議將子宮下段橫切口作為TOLAC的適應癥人群。

2.3 瘢痕厚度 剖宮產遺留子宮瘢痕厚度是現階段臨床探討TOLAC成功率的重要方向。既往業內認，瘢痕厚度越厚者，其TOLAC時的子宮破裂風險就越小。學術界也一直就該厚度標準進行研究，但時至今日，關于理想瘢痕厚度的范圍，至今仍未達成統一結論。但從現有研究分析可知，多數學者認為瘢痕厚度大于3mm是TOLAC成功的關鍵要素.正如邱榕芳[9]在其所撰文獻中以瘢痕厚度3mm為界限進行分組，最終發現厚度超3mm者的TOLAC成功率為66.67%,遠高于瘢痕厚度低于3mm的產婦（10%）。通過該研究，我們認為瘢痕厚度超3mm或為TOLAC成功的保護因素。陳淑華等學者[10]進一步研究，發現瘢痕子宮下段肌層厚度低于3.9mm，是導致TOLAC失敗的主要原因之一。

3 TOLAC影響因素

3.1 巨大兒 我國高危妊娠產婦數量龐大，患有一種甚至多種妊娠期合并癥的產婦在產科十分多見，如妊娠期糖尿病，就有可能導致胎兒體質量過高的問題，即臨床常稱的巨大兒。巨大兒也是剖宮產的主要原因。而一些體質量較之正常足月新生兒提升不顯著的輕度巨大兒，仍舊可以嘗試TOLAC。但不可否認的是，巨大兒對TOLAC成功率會造成巨大影響，這是由于巨大兒經產道分娩時，會加大產婦子宮破裂、產道損傷、產后大出血風險，因此巨大兒成為掣肘產婦選擇TOLAC分娩方式的重要影響因素。陳震宇等學者[11]的一項關于TOLAC影響因素的研究文獻顯示，TOLAC成功者中分娩巨大兒者占比遠低于分娩失敗組，進一步證實上述觀點的正確性。陳氏研究還提出，胎兒出生體質量低于3.75千克是TOLAC成功的影響因素，可供參考。

3.2 孕周 關于孕周是否應被納入TOLAC影響因素中，至今業界仍舊處于探討中。方彩君等學者[12]支持孕周不應納入TOLAC成功率的影響因素中，二者并無關聯性，其所撰文獻中的單因素分析與多因素回歸分析并未發現TOLAC成功組與失敗組在孕周指標上的差異。而薛翠紅[13]在其所撰文獻中統計發現，孕周低于40周的產婦TOLAC成功率更高。未來，筆者還將進一步跟進有關孕周與TOLAC成功率之間關聯性的研究進展。

3.3 宮頸條件 臨床達成共識，認為宮頸條件愈佳者，其TOLAC的成功率往往越高。臨床不乏學者基于上述公知，通過人工干預的方式，幫助產婦重建理想的宮頸條件，以此提升產婦TOLAC成功率。如梁小君等學者[14]研究宮頸球囊擴張術對TOLAC成功率的影響，研究顯示，在球囊擴張術下，產婦的TOLAC成功率顯著高于對照組，同時該組患者的宮頸裂傷幾率、產褥感染、產后出血情況、分娩時間等指標均優于對照組，證實宮頸條件在提升TOLAC成功率方面的有效性，同時也推廣了宮頸球囊擴張術這一輔助TOLAC的安全助產技術。

3.4 產婦年齡與體質量指數 產婦年齡的增長，與TOLAC失敗率的提升成正比。但目前學術界并未提出一個確切的年齡界限，作為評估TOLAC禁忌癥的指標。相較于年齡，瘢痕子宮再次妊娠產婦的體質量指數對TOLAC成功率的影響更突出。體質量指數超過40，產婦TOLAC失敗風險會大幅提升，但未能有足夠證據證明體質量指數與子宮破裂二者間的明顯關系。朱琳等學者[15]所撰研究分析了40例產婦TOLAC成功率的影響因素，研究發現，TOLAC成功者普遍體質量指數偏小，但TOLAC成功者與TOLAC失敗者之間的年齡未見明顯差異。而安玉珍[16]所撰研究統計發現，TOLAC成功者的年齡、體質量指數均小于TOLAC失敗者。

3.5 無痛分娩 王艷等學者[17]所撰影響因素研究明確提出，鎮痛干預是TOLAC成功的保護因素，母嬰預后好，有助產婦產后更快地恢復。無痛分娩技術的出現，令更多瘢痕子宮產婦愿意接受TOLAC。該項技術的推行，一定程度上提升了TOLAC普及率。無痛分娩技術的干預，僅對產婦分娩疼痛進行有效抑制，并不會掩蓋產婦TOLAC時的子宮破裂癥狀或跡象，更不會帶動產后并發癥的提升，是一項安全且值得推廣的技術。同時若瘢痕子宮產婦在嘗試TOLAC失敗后，可以及時通過硬膜外給藥的方式滿足中轉手術的需求。因此本文認為，無痛分娩可以看作TOLAC的“保護因素”。

4 小結

TOLAC有助于母嬰預后，即使試產失敗，醫方也能夠有效中轉剖宮產手術。但TOLAC的執行，考慮到其安全預后，要求醫方嚴格對禁忌癥與適應癥人群進行辨別，如妊娠間隔、切口情況、瘢痕厚度不理想者不宜接受TOLAC。另外，巨大兒、孕周、宮頸條件等是影響TOLAC成功預后的關鍵指標，不過一些指標如孕周等的界定標準，臨床尚未形成精準定論，因此有待我們進一步跟進。