醫保首次實現跨省轉移

韓　永

是什么妨礙農民工在北京看病？

“新農合”異地試點的一個使命，就是要留住那些“一生病就回家的民工”

一次闌尾炎手術，讓林強成為四川省新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)在京體驗的第一人。

3月27日，四川省新農合在京定點醫院授牌儀式在北京羊坊店醫院舉行。該院負責人趙錫銀告訴《中國新聞周刊》記者，四川在京近200萬務工人員，只要在家鄉參加了新農合，即可在該院和另一家在京定點醫院——朝陽區第二醫院，享受到“如同在家”的優惠價格和報銷比例。

“非常滿意！”林強如此評價自己在羊坊店醫院7天的就醫體驗——7天的費用總額約為1500元。而還是這個病，“前段時間在上地醫院，住兩天院就花了800多塊。”

一次不太順利的手術

4月2日下午，林強的肚子疼得厲害，他知道很可能是闌尾炎發作。一個月前，他曾到北京上地醫院做過檢查，醫生初步認定是闌尾炎，但沒有動手術，掛了兩天吊瓶消炎，花去800多塊錢。

他想試著挺過去。上地醫院的就醫經歷讓他有點犯怵，“在北京看病，太貴了”。

2006年高中畢業后，林強從老家四川隆昌縣來到北京，跟著開修車行的兩位舅舅學了些技術，幾天前剛在海淀區一家私人修車行找了份工作。剛剛試工3天，囊中羞澀。

但熬了一個晚上不見好轉。第二天上午，林強給舅舅陳德恒打了個電話，舅舅決定馬上送外甥去醫院。

臨行前陳德恒突然想起一件事情，幾天前他在《北京晚報》上看到一條消息，說四川省在北京指定了兩家醫院，參加了新農合的四川籍在京務工人員住院，兩家醫院負責墊付按照新農合政策可以報銷的部分。

“做不了”，羊坊店醫院掛號處的答復讓林強和陳德恒心里涼了半截。

“這樣的手術都做不了？”陳德恒有些沮喪。但在告訴對方自己是四川人之后，事情起了戲劇性變化——“應該能做，我們再研究研究”，并將他們請到接待室。

而在該院的會議室，一場由羊坊店醫院主要領導參加的緊急磋商正在進行。等候在隔壁的陳德恒當時的想法是：“如果他們說有一點點麻煩，(我們)就轉到其他的醫院去。”

一個小時后，陳德恒等到了院方肯定的答復。

但隨后又有新問題：醫院要求林強出示新型農村合作醫療證，林強沒帶在身上。按戶參保的四川農村一家只有一個證件，證件放在四川老家了。場面隨即陷入僵持。

“你們就按一般病人給我們看吧！”陳德恒急得直嚷。

林強打電話回家，問出了自己的醫療證編號，并督促家人盡快將醫療證寄到北京。院方也作出讓步，同意先做手術。

羊坊店醫院負責人趙錫銀在接受《中國新聞周刊》記者采訪時表示，“我們事實上冒著風險”——如果林強的身份不實，不僅意味著大量只針對四川省參保者的優惠措施“旁落”，還使得這個被冠以“首次以省的名義開展的新農合醫療合作”開局不順。

醫院隨后的舉動讓陳德恒既驚訝又感動：幾位醫生，包括院領導，開始聯系其他醫院的醫生。“好像是要找一位麻醉師，”陳德恒說，“看得出他們很著急。”有一個細節讓他印象深刻：一位領導在電話中近乎央求：“我給你配合做下手行不行？”

手術持續了四五十分鐘，迷迷糊糊中，林強隱約感覺“他們工作非常認真”。

交費時陳德恒又遇到了麻煩。收費人員告訴他，由于四川省與醫院之間新農合的網絡尚未開通，醫院還不能墊付按規定可以報銷的部分，只能在林強出院后開一份就診證明，再拿回四川老家報銷。

“報紙上明明寫的是可以墊付。”陳德恒納悶。四川省衛生廳農村衛生管理處副處長婁曉穎在接受《中國新聞周刊》記者采訪時表示，有些報道可能存在出入。

是什么妨礙我們在北京看病？

網絡所起的作用，是使得對患者進行身份核實的過程更為便捷。

據了解，在網絡沒有開通的情況下，這一核實主要有兩個途徑：要么像林強那樣讓家人把醫療證寄過來，要么是醫院打電話跟四川省新農合部門逐個核實。

在一戶只有一證的情況下，前者的問題是“顧了這頭顧不了那頭”，并且寄來寄去也存在花費的問題；后者則為醫院平添了很多工作量——中國目前的新農合以縣為統籌單位，縣與縣之間在報銷比例上可能會有很大的差異，這就意味著醫院如果要核實身份，就要跟四川省176個縣(市、區)的新農合管理部門建立單線聯系，這無論如何都是一個龐大的工作量，也是一筆不菲的成本支出。

所以，趙錫銀認為，建立網絡的一個前提，是四川省各縣(市、區)統一新農合的標準。

但要將176個縣(市、區)統一標準談何容易？各縣之間之所以報銷比例不同，就是因為各縣的財力不同。《中國新聞周刊》記者了解到的情況是，一些財力較強的縣，新農合在鄉鎮定點醫院的報銷比例高達70%～80%，而有些縣的報銷比例還不到50%。

“要統一標準，按高的還是按低的統一？按低的大家肯定有意見，按高的有些地方政府又吃不消。”北京大學公共衛生學院副院長、教授吳明說。

這種分析在北京市就能找到現實的注解。在北京市政府2007年8月23日轉發市衛生局的一份有關新型農村合作醫療的文件中，將北京市2007年的籌資標準統一確定為220元，以后每年提高100元。但財力雄厚的海淀區，光區政府對新農合的投入就已經達到250元/人，人均總籌資水平更是達到了410元。

“把所有的縣拉到一個水平，不是太現實。”四川省衛生廳農村衛生管理處副處長婁曉穎在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，“四川省發展不平衡非常明顯，成都市和少數民族地區差異非常大。”

在婁曉穎看來，開通網絡，并非一定要將各縣的水平拉齊，只需在省衛生廳構建一個統一平臺，各縣百花齊放即可。“醫院只需在這個平臺上找到患者所屬的縣，按照該縣的報銷比例遵照執行即可。”

“現在所缺的只是一個軟件。”婁曉穎說，這一軟件的功能就是整合四川省各縣新農合的政策以及參保人員的資料，并與定點醫院共享。有了這個平臺，墊付的技術障礙就不復存在，各縣對新農合的管理也趨于動態。而“這一軟件的研發、論證，我們爭取在半年內完成”。

身份確認和墊付環節之所以做得如此謹慎，是基于成本控制的大局考慮。“就那么點錢，得精打細算。”婁曉穎說。按照目前大部分地區的籌資水準(個人出10元，地方政府出20元，國家出20元)，如果要實現新農合資金“略有盈余”的目標，對醫院和用藥進行嚴格控制成為一個現實的選擇。

陳德恒所在的四川省瀘縣2007年初頒布了一份《新型農村合作醫療實施細則(試行)》，對在各級別醫院的住院費報銷設置了兩道關卡，一是報銷比例，該細則明確規定：鎮衛生院報銷45%，縣婦幼保健院和縣人民醫院報銷35%，而縣級以上醫院的報銷比例只有25%。起付線也是水漲船高：鎮衛生院只有60元，縣婦幼保健院為200元，縣人民醫院為300元，縣級以上醫院的起付線則高達800元。

對于農民工在外地就診，相關的文件大多語焉不詳，記者調查留下的一個總體印象是“外松內緊”：從文件上看似乎可以報銷，但實際操作存在問題。《中國新聞周刊》記者在林強所在的內江市政府網站上，看到了該市衛生局于2007年年初發布的《關于農民工參加新型農村合作醫療住院醫療費用補償的通知》，該通知對醫院的選擇明確規定為：“農民工因病情需要住院治療時，首診原則上應在就近的縣級及其以下非營利性醫療機構就診治療”。“因病情需要轉市級及其以上的醫療機構就診治療者，應由首診醫療機構出具轉診證明，并經所在縣合作醫療管委會辦公室審批同意后方可轉出”。“凡自行到市級及其以上的醫療機構就診住院治療者，又沒有轉院證明而產生的醫療費用，一律自理”。

“病來如山倒，誰還會等到他們批準下來再去看病？”陳德恒認為，這樣的規定意味著，在絕大多數情況下，住院的費用由患者“一律自理”了。

“不這樣規定也不行，”北京羊坊店醫院醫保部主任王育珠告訴記者，“要不然都跑到大醫院看了，不僅患者支付的部分增多，也掏空了新農合基金。”

“所以，定點醫院是個可行的方向。”吳明教授說。選定的兩家定點醫院，四川省衛生廳在用藥目錄、診療目錄、管理和服務等方面都提出了要求，還專門制訂了《四川省在京定點醫療機構管理規范》，“要求得非常細”。對于羊坊店醫院來說，這種要求包括免除掛號費、護理費和注射費，住院費、手術費則減免10%～30%。

留住“有病回家的民工”

新農合異地試點的一個背景，是游離在城市與農村之間的農民工，長期以來缺乏醫療保障的現實。

受訪的大多數農民工表示參加了新農合，但很多并非出于自身的考慮，而是“家里的老人和孩子用得著”，如果從自身考慮，“寧肯不入”——一位受訪專家認為，新農合以戶為單位參保，可能正是基于這樣的邏輯：“總有一個用得著。”

不入的理由當然是“派不上用場”，外省目前在北京設立定點醫院的寥若晨星，即便在定點醫院，“比家里看病還是要貴得多”，“還是看不起”。

于是，在生病時，農民工就會遵循一套自己的邏輯：先是硬扛，扛不過去時，開始在回家和留下之間計算得失，算來算去，“大部分還是回家的好”。加上回家的路費、在家里支出的醫療費，甚至算上可能會丟掉工作后重新找工作的費用，都比在北京看一場病“更劃算”。

這一邏輯也可以用來解釋他們對城市職工醫療保險的漠然。在北京阜成門外大街的兩處工地，《中國新聞周刊》記者隨機采訪了一些民工，當被問到老板是否給他們上了保險時，“沒有”，大多數人回答時表情默然。

一份針對河南省農民工的調查報告顯示，截至2006年底，河南省參加城鎮職工醫療保險的農民工共有20.51萬人，而河南省內就業的農民工共有740萬人，參保率不足3%。在740萬農民工中，有勞動合同關系的只有100多萬人。

北京大學教授吳明曾對農民工群體做過一項研究，研究結果顯示：按照農民工的平均住院費用和住院率核算，即便工地老板對民工的住院費用一包到底，比起為所有民工上繳的保費，仍然是個小數。

“他們肯定要算這筆賬。”吳明說，“因為農民工這一群體比較年輕，并且是經過健康選擇的。”“健康選擇”的含義就是“有病回家”。

但有時候可能會發生意外。《中國新聞周刊》記者在采訪中聽說這樣一個故事：河南省桐柏縣一位農民工，年前被查出肺炎，在北京不敢看，挺不下去了只好回家，可到家時已經不能治了。

他的朋友并不認為這個悲慘的結果與保險有任何關系，“這都是命”。但她同時認為，“要是在北京看病，能像家里那樣便宜，又能報銷，就好了。”

新農合異地試點的一個使命，就是留住這些“有病就回家的民工”。

4月3日，手術做完了，陳德恒的心才算放了下來，對羊坊店醫院，竟然生出些許家的溫暖。

四川省衛生廳農村衛生管理處副處長婁曉穎告訴《中國新聞周刊》記者，他們選擇定點醫院的標準，一是大小規模適中，二是費用相對低廉；還有一點，醫院的積極性較高。

對于最后一點，有一個非常有趣的注解：羊坊店醫院的院長和書記，都是四川人的女婿。“這應該是個加分因素。”醫院黨委書記趙錫銀笑著說。

陳德恒接下來有個心愿，把定點醫院的事告訴身邊的人。《中國新聞周刊》記者對在京部分四川籍民工走訪時發現，絕大部分人尚不知此事。