社區醫療第三條道路

“看病難、看病貴”是當前全社會最關注的民生問題。如何解決這個棘手的問題？健全社區醫療網絡，使群眾“小病不出社區，大病及時轉診”是出路之一

位于西北三環的碧水云天·頤園，在面市之初就與北京大學醫學部合作開展醫療社區服務，共同創立北醫萬柳社區醫院，這個由房地產項目與北京大學醫學院打造的新型醫療社區，試圖為北京的社區創立一種新型的社區醫療服務模式。

在北京，許多新建小區及其周邊規劃中都缺乏醫療設施。一位在望京小區剛剛買房的陳女士告訴記者，她家所在的小區就是這樣，如果得了病或是有什么突發疾病，她都不知道該到附近什么地方看病。而且，即使小區本身有醫院，條件也很差，根本沒辦法和大醫院相比，她覺得到那里看病還不如不看病。所以，自從入住后，看病難成了她的一塊心病。

社區衛生服務機構是政府為解決百姓看病難、看病貴設置的便民就醫場所。它辦在社區，有的步行幾分鐘就到了，非常方便，很受老年人、殘疾人的歡迎；它提供一些基本醫療服務，藥品是基本藥品，技術是適宜技術，價格比大醫院要低，百姓能夠承擔得起。

而現實的處境是，現在的中國是大醫院人滿為患，而社區醫院幾乎無人問津。那么社區醫療服務機構為何受人冷落呢？

一家社區醫療站的生存窘迫

一排年久失修的舊平房，進去以后黑燈瞎火的……這是中關村醫院下屬的八家社區衛生服務站。科室倒是齊全，全科、外科、注射室、防保科、輸液室、健康宣講室、化驗室等，但科室牌子有的都落了一層厚厚的灰，科室器械陳舊、簡陋，更別提什么高級醫療設備；所謂的健康宣講室就像一個亂糟糟的倉庫，東倒西歪地擺了一堆牌子；防保科的辦公桌還是向“鄰居”一個私人牙科室借的；一個寫有中藥名的柜子的抽屜里裝的卻是西藥。衛生站顯得冷冷清清，只看見一個病人在輸液。據這里的員工說，來這里看病的人不多，來的也多是老年人看一些常見病，量量血壓，或者買一些常規藥，或者一些病人來輸液。

“你們這的環境怎么這么差啊？”記者問道。

“幾乎每個來這的人都會說這句話，我來這七年了，沒辦法。”吳院長說。

八家社區衛生服務站屬于城鄉結合部，擔負著周邊地區常住人口4500多人及流動人口7000多人的基本醫療衛生保健任務，責任不小。但記者采訪了解到，自1994年建站以來，這里從來沒有裝修，設備也從來沒有換。醫務人員最多時有30多個，后因為經營狀況不佳，減至現在的10個。人員素質各不相同，多為專科；職稱偏低，只有院長是副主任醫師職稱，有的根本沒有職稱；防保人員嚴重缺乏，只有一個退休的醫生，大醫院沒有人愿意干打預防針這些累人又得不到好處的活，任務全部壓在了社區醫生身上；員工工資很低，一般2000多，那些由以前村里的赤腳醫生轉過來的，雖然干了幾十年醫生，但工資也只有600元。吳院長苦笑道：“一個大醫院的病理科醫生一個月的工資有時都可以拿到這個數。”他向記者豎起一根指頭，“一萬元。”因為工資低，小小的衛生站招不到人，有一年，好不容易總院派來一名中專生，月薪1500元，人家沒干多久就走了。由于員工短缺，領導只得要求那些退休的老醫生繼續在崗盯著。

吳院長抱怨道：“一方面強調社區衛生服務的公益性，一方面又完全沒有扶持，資金不到位。就算政府重視，撥了錢，但我們一分都沒有拿到，不過，我們都得生存吧，只得找其他方法了。反正說到錢就說不清了。”

吳院長還介紹說，幾乎所有基層的社區衛生服務機構都是租房子，一般五年合同期限，原本裝修得好好的，如果五年合同結束，對方以各種理由不續合同，只能搬走，沒有一個安定的地方，就像浮萍一樣，沒有安定感。據記者了解，二里莊社區衛生服務站就是這樣，因為合同到期，對方不續簽，現在已經暫停；水清木華園社區衛生服務站也是因為租賃期限到了，現已更改地址。

基層的社區醫療機構或多或少都面臨八家社區衛生站相似的困境，而有些困境在老百姓眼里就是致命的缺點。正如家在西城區的張小姐說：“誰也不會拿自己的生命開玩笑，因此寧肯多花錢，也要去正規醫院。”

一邊是看病貴、看病難的無奈，一邊是發展社區衛生服務的聲音，一邊又是社區衛生服務機構的艱難生存，社區衛生服務處于一種尷尬局面。

醫改突破口

如果從1979年醫療改革“初露端倪”算起，中國的醫改路走過了30年的歷程。社區衛生服務隨著中國醫改路的進程而逐漸受到政府重視；隨著解決“看病貴、看病難”的百姓呼聲越來越高，社區衛生服務越來越被當作緩解“看病貴、看病難”的主要力量。

衛生部部長陳竺3月23日在中國發展高層論壇上表示，深化醫藥衛生體制改革的基本目標就是要建立覆蓋全民的基本衛生保健制度，實現人人享有基本醫療衛生服務。

全國政協委員、衛生部前副部長朱慶生說：“社區衛生服務是建立全民基本衛生保健制度的基礎性環節。”

今年的“兩會”政府工作報告提出，加快建設以社區為基礎的新型城市衛生服務體系。

早在2006年年初，“大力發展社區衛生服務”就作為一個鮮明的口號被官方高調提出，并在各種場合反復提及。國務院還出臺了相關政策，印發了一系列社區衛生服務配套文件。

盡管社區衛生服務日益受到政府重視，然而它并沒有起到自己的便民作用，反而受到了百姓的冷落。記者隨機采訪了一些市民，大家對社區衛生服務的褒貶不一。

市民關大爺態度很堅決地說：“不去，小病一般自己扛著，偶爾去社區衛生站拿點藥，但這種機會不多。”

市民李女士說：“小衛生醫院放心嗎？那里的醫務人員能達標嗎？這些都得打個問號。頭疼腦熱，小病小鬧，自己去藥房買點藥，我們一般看病都去正規醫院。”

王先生說：“有病去大醫院診斷，確診完畢，再去社區醫院抓藥、打針、輸液，因為它離家近，比較方便。不管怎樣，確診一定得去大醫院。”

住在清河的蔡先生說：“有醫保為啥不去三甲醫院，我覺得社區醫院那些人的醫藥衛生知識跟我們差不多。有一年冬天我感冒，去所在社區醫院看病，他們那些人居然給我開藿香正氣，我能吃嗎？作為醫生，沒有理論基礎，起碼的藥理你得懂吧？而且這些所謂的全科醫生連‘全科’是什么都不知道。不是說嘛，庸醫殺人不見血。”

雖然政府越來越重視社區衛生服務的作用，但處于基層的社區醫療的條件并沒有得到多少改變，很多仍然處于掙扎的邊緣。

推進雙向轉診制度

著名醫學專家鐘南山院士認為，中國的基本公共衛生服務不均衡。成熟的醫療機構模式應該是“正三角形”，社區醫院和鄉村醫院是金字塔底，專業大醫院是金字塔尖，而我們現在是“倒三角”，大部分病人都擠在大醫院，感冒發燒也要去三甲醫院，掛專家門診，這樣看病肯定難，肯定貴。

衛生部副部長蔣作君說，社區衛生同樣是醫療機構，從治病方面理解，它治小病、多發病、常見病；它治糖尿病這樣的慢病；治未病，就是預防疾病，預防做好了，可以少生病，不生病。

社區衛生服務本就是多位一體的服務，除了基本醫療以外，還包括預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導，是一種綜合性的服務。而且強大的基層醫療網不僅能夠分流患者，更有助于打破大醫院的高價和壟斷。如果提高社區醫療衛生保健服務水平，充分發揮其疾病預防、衛生保健等服務職能，把疾病溺死在萌芽中，那么大病不就減少了，而百姓看病的花費不就降低了嗎？

但要做到這些談何容易。記者采訪發現，醫療資源配置不合理，主要集中在大醫院，基層醫療機構資源匱乏，技術力量薄弱，設備陳舊，大量普通疾病的患者本可在社區就診，但由于社區醫療條件差，只得都涌向大醫院。此外，社區衛生人力資源總體數量不足，結構不合理，社區護士、防保人員和康復人員等嚴重缺乏；社區衛生技術人員的學歷、職稱偏低，人員素質和服務能力與百姓日益增長的醫療服務需求相比，差距較大。這些問題的存在，嚴重影響了社區衛生機構的服務能力和水平，導致百姓對社區衛生人員產生不信任感。

如何讓社區衛生服務更好地發揮它的作用，鼓勵居民到社區醫院就診，形成一種“大病進醫院，小病進社區”的就醫局面，真正為緩解看病貴、看病難服務？

鐘南山院士表示，要解決市民無論大病小病全部扎堆到大醫院，不放心社區醫院和衛生站的困局，政府今后要大大增加衛生投入。世界衛生組織最低要求是衛生投入占GDP的5%以上，一些先進國家如德國、英國是10%，美國是15%，而中國還不到5%。而且衛生資源要重點投入到基層社區醫療水平和醫生待遇的提高，目前大部分基層醫院的醫務人員收入不及大醫院的1/3。還要加大力度培養出大批下得去、留得住、養得起、用得上的基層醫護人員，他們才是讓社區醫院真正起作用的動力。國際上的低限標準是每名全科醫生服務5000個居民，照此推算，我國5億城市人口需要10萬多名醫生，但目前我國全科醫生數量非常少。為此，建議在部分醫學院校試行以全科醫生為定向的本科生培養模式，并借鑒政府即將對部分師范院校學生實行的傾斜政策，對全科醫療專業學生也實行免費或低費教育。

根據衛生部統計數據，截至2007年底，全國已建有社區衛生服務中心約2500個，社區衛生服務站2.1萬個；社區衛生服務中心人員數7.7萬人(其中衛生技術人員6.4萬人)，社區衛生服務站總人員8.0萬人。對比這個數據，按照鐘南山院士的說法，中國的基層醫務人員的缺口還是很大的。

八家社區衛生站吳院長作為基層衛生機構的負責人，親身感受著基層醫療的不易，他認為：“上級既要我們掙錢，又要我們檢查合格，我們只能勤儉持家，想一些別的辦法生存。如果政府加大投入，把社區衛生服務中心‘養起來’，全額撥款、收支兩條線，醫院少了創收之苦，百姓也少了看病之憂。”

“其實，我們也不是真的對社區醫院抱有多大偏見。何況，現在越來越多的社區醫療服務機構成為醫保定點單位，如果社區衛生的全面素質真的能夠得到保證，時間長了，我們百姓的觀念也必然會慢慢轉變，大家都不愿意排長隊去掛號，更不愿意大老遠為一些小毛病去大醫院，花許多冤枉錢。去社區看小病、作保健，如果有什么大病，到社區登記，再通過雙向轉診綠色通道直接轉往大醫院，再回到社區康復，其實這樣，我們不僅少了麻煩，也省了不少錢。” 市民趙女士說，“當然，最重要的還是要把政府的各種支持力度真正落實到基層，否則，雷聲大雨點小，處于基層的社區衛生服務環境同樣得不到改善，我們這些百姓為了自己的健康安全，也不敢妄去享受得不到保證的社區衛生服務。”

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社區醫療體制健全國家參閱

英國：居民擁有自己的全科醫生

英國是現代社區衛生服務的發源地，全民免費的國家保健服務系統分醫院服務和社區衛生服務兩個層次，法律規定居民就近選擇全科醫生注冊登記，并接受連續性服務。非急診病人就醫必須先找自己注冊的全科醫生，經全科醫生轉診才能進醫院接受治療。社區衛生規劃（機構的設置和全科醫生的分布等）主要是通過規定全科醫生的注冊居民數量（1800-3200人/全科醫生）來實現的。全科醫生與國家衛生主管部門是一種合同關系，他們的收入取決于注冊居民的數量、工作年限和從事預防保健的工作量等。

德國：醫療保健機構首選社區醫院

德國是社會健康保險的發源地，95%以上的居民享受社會健康保險，健康保險制度限定常見病患者必須在社區衛生服務機構就診，這樣避免了不必要的使用醫院服務，從而節約衛生費用。醫院一般不開設門診，只提供住院服務。全科醫生主要以自行開業的形式行醫，與醫院建立有轉診和其他業務合同關系。

澳大利亞：社區衛生服務覆蓋面廣且深入社區

澳大利亞的社區衛生服務機構是政府支持項目，覆蓋面廣，主要面對弱勢人群，目的是改善衛生服務的公平性。社區衛生服務機構分為兩類，其中有大約三分之一是獨立的社區衛生服務中心，其他的則隸屬于大型衛生服務機構旗下，如位于城鄉結合部的規模較大的醫院。